Etika ve zdravotnictví

Kapitola4

Práva pacientů

Historie práv pacientů

Postavení pacienta mělo v historii různou úroveň. Po celá staletí byl zcela závislý na lékaři, jeho rozhodnutí a plnil jeho doporučení. Měl submisivní roli a ta byla po dlouhá staletí zažitým modelem. S vývojem společnosti se však vyvíjela občanská práva, cení se svoboda jedince a jeho rozhodování o sobě samém. To se také odrazilo v požadavcích pacientů na přístup zdravotníků k nim. Pacienti nejsou jen pasivní bytosti. Roste jejich vzdělanost v oblasti medicíny, každý má snadný přístup k informacím. Pacienti chtějí o sobě svobodně rozhodovat a očekávají, že zdravotníci to budou respektovat. Lidská práva a občanské svobody jsou vysoce ceněny a to mělo také obrovský vliv na vztah pacienta a zdravotnického personálu. Paternalistický vztah se postupně měnil na vztah partnerský, což byla obrovská změna i pro lékaře, který byl zvyklý většinou sám navrhovat léčbu, vyšetřovací metody a předpokládal, že pacient poslechne jeho doporučení bez jakýchkoliv výhrad. V současné medicíně existuje mnoho specializovaných metod, různé postupy léčby, včetně rizik s tím spojených. Pacient chce být o těchto postupech informován a podílet se na rozhodování, která mají vliv na jeho zdravotní stav. Chce také být respektován, komunikovat s lékařem o svých problémech a mít informace o svém zdravotním stavu.

Toto vše vedlo k postupnému ukotvení práv nemocných. Práva nemocných vycházejí ze základních lidských práv, která také prošla svým historickým vývojem. Základním dokumentem byla Všeobecná deklarace lidských práv schválená OSN v roce 1948. V návaznosti na ni pak vznikla Evropská úmluva o lidských právech a základních svobodách v roce 1950. V roce 1973 vznikla Listina základních práv a svobod. Mezi důležité dokumenty, které ovlivnily přístup lékařské vědy k pacientovi, patří Helsinská deklarace, zabývající se medicínským výzkumem, který má být vždy ve prospěch nemocných. Dále Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která chrání lidskou důstojnost v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Tyto dokumenty měly vliv na přístup zdravotníků k pacientovi a podpořily jeho základní práva.[4][6]

Prvním takovým počinem v oblasti práv pacientů byl kodex Práv pacientů, který zformuloval David Anderson v USA v roce 1971. V roce 1972 pak Asociace amerických nemocnic přijímá vlastní práva nemocných. Zdůrazňuje, že pacient má být přijímán jako lidská bytost, ne jako diagnóza nebo číslo. K léčbě má být přistupováno individuálně, podle potřeb nemocného. Postupně pak vyspělé státy světa přijaly a vyhlásily práva nemocných. V České republice byla první Práva pacientů přijata v roce 1992 Centrální etickou komisí MZ ČR. Postupně pak vznikala další práva dle jednotlivých medicínských specializací, např. Charta práv hospitalizovaných dětí, Právo ženy a dítěte, Práva kriticky nemocného, Deklarace práv onkologických pacientů, Etické problémy týkající se pacientů s duševními chorobami a další.[4][6]

V roce 2011 byl přijat Zákon 372/2011Sb – zákon o zdravotních službách, jehož součástí je §28 – Práva a povinnosti pacienta a jiných osob. Tento dokument upravuje vztah zdravotníků a pacientů již v právním prostředí. Vešel v platnost 1. 4. 2012.

Zdroj: Autor Jmforbesnd, Pixabay.com, licence CC0.

Obr. 9. Výzkum v medicíně

Práva pacientů

Jak již bylo řečeno výše, práva pacientů se postupně vyvíjela a formovala dle faktorů, které měly přímý vliv na jejich pojetí. Mezi základní faktory patřil vývoj medicíny, změny v přístupu k nemocným a v neposlední řadě společenské klima a uspořádání celé společnosti. Mění se postoj k poskytování zdravotní služby, to znamená, že zdravotní služby jsou pacientům poskytovány s jeho souhlasem. Pokud pacient službu odmítne, je to jeho svobodné rozhodnutí, které musí zdravotník respektovat. Pacient musí být náležitě poučen o důsledcích takového rozhodnutí a nese za něj plnou odpovědnost. Pacient je tedy ošetřován a hospitalizován s jeho svobodným a informovaným souhlasem.

Jiná situace nastává, pokud je nemocný omezen nebo zbaven svéprávnosti, což může učinit pouze soud, zodpovědnost pak přebírá opatrovník stanovený soudem.

Ještě jiným případem pak je nedobrovolná hospitalizace, která nastává v případě, že nemocný ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí. Takové situace mohou nastat u některých psychiatrických onemocnění nebo u pacientů, kteří mají nařízenou protialkoholní léčbu soudem, na podkladě páchání trestné činnosti. Jiným případem jsou nemocní, kteří trpí infekčním onemocněním, kterým ohrožují své okolí, např. aktivní tuberkulózou – v tomto případě musí být umístěni na izolaci plicního oddělení a musí se podrobit léčbě, což jim ukládá zákon.

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování řeší obecná práva a povinnosti pacientů. Pacient má právo:

Na úctu, důstojné zacházení, respektování soukromí – v tomto ohledu se již situace ve zdravotnických zařízeních hodně zlepšila. Nestává se, že by při výkonech, kdy je nemocný odhalen, přihlíželi cizí lidé. Pokud jde o studenty, pacient je žádán o svolení, zda mohou být přítomni.

Zvolit si poskytovatele oprávněného k poskytnutí zdravotních služeb – to je myšleno určitě správně, v praxi však bývá někdy s uplatněním tohoto práva problém. Stále se např. RZP (rychlá záchranná služba) opírá o tak zvanou spádovost, což je v organizaci zdravotnických služeb sice pochopitelné, ale někdy to může pacientovi činit potíže, pokud nechce být v daném spádovém zařízení hospitalizován. Někdy se musí také respektovat naplněná kapacita zdravotnického zařízení. V médiích se pak objeví zpráva, že pacient je poměrně dlouhou dobu vožen v sanitce, než ho některé zařízení přijme. Ne vždy jsou v médiích správně vysvětleny všechny souvislosti, které k těmto případům vedou. O volbě nemocnice tedy nerozhoduje přání nemocného, nýbrž možnosti zdravotnického zařízení.

Vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele či zdravotníka – o této možnosti řada pacientů ani neví nebo si nevědí rady, kde jinde by mohli svůj stav konzultovat. Na druhé straně jsou pacienti, kteří velice hojně obcházejí řadu odborníků. Pokud to není v jednom zdravotnickém zařízení, tak to nikdo krom zdravotní pojišťovny neví a zbytečně zatěžují zdravotní systém.

Být seznámen s vnitřním řádem zdravotnického zařízení – ve většině případů je to pouze formální záležitost. Nemocný přichází k lékaři s nějakým problémem a nemá většinou chuť studovat obsáhlé vnitřní řády.

Na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem – toto se týká hlavně dětí a dospívajících a osob s omezením nebo zbavením svéprávnosti. V praxi je situace taková, že u dětí do 6 let má např. rodič pobyt v nemocnici hrazen pojišťovnou. U větších dětí si často rodina musí při nepřetržitém pobytu platit nadstandardní pokoj, což pro některé představuje finanční zátěž, kterou nejsou schopni zvládnout. Problém může vzniknout i na straně nemocnice, protože nemusí mít dostatečnou kapacitu pokojů k tomuto zařízených. Rodiče tuto situaci řeší tak, že na noc chodí domů a ráno zase přicházejí. Další problém vznikne, pokud je jejich bydliště od nemocnice hodně vzdálené. Za tímto účelem vznikla řada nadací, které těmto rodičům pomáhají s ubytováním.

Na přítomnost osoby blízké nebo osoby určené pacientem – s tímto právem ve většině zařízení není již dnes problém. Problémy bývají spíše prostorové, pokud by toto právo najednou uplatnili např. 3 pacienti na pokoji nemocných najednou. Jednolůžkové pokoje ve většině nemocnic nejsou standardem.

Být předem informován o ceně poskytovaných služeb nehrazených nebo částečně hrazených pojišťovnou – s tímto mám já osobně problém u stomatologa. Částku za ošetření zubu a jeho výplň se dozvídám až po výkonu. Vždy trnu, zda budu mít dosti v hotovosti, abych mohla paní doktorce zaplatit ihned. Nedělá mně problém si službu zaplatit, ale velice mě znervózňuje ta nejistota, kolik to bude stát. Domnívám se, že každý klient by měl vědět, kolik úkon stojí, a podle toho se rozhodnout, zda si ho koupí, tak jako v jiných odvětvích. Vím ale, že řada lékařů tyto informace ohledně doplatků např. za léky či jiné zdravotní pomůcky sděluje včas, aby se pacient mohl rozhodnout.

Znát jméno zdravotnického pracovníka – zdravotničtí pracovníci jsou povinni nosit vizitku na viditelném místě a při osobním setkání s pacientem se představit. Je velice příjemné, když vás lékař v ordinaci přivítá a osobně se představí. Jde o společenskou záležitost, která podporuje důvěru pacienta. Naštěstí je to stále častější jev.

Odmítnout přítomnost osob, které nejsou na poskytování zdravotních služeb zúčastněny – toto se týká hlavně studentů, kteří vykonávají odbornou praxi, stáž nebo výuku ve zdravotnickém zařízení. Nejvíce se pacienti se studenty různých škol setkávají ve fakultních nemocnicích. Součástí informovaného souhlasu je také souhlas s tím, že se na ošetřování mohou podílet studenti. Pacient má na výběr, zda bude souhlasit, či nikoliv. I v případě souhlasu se při výkonech, kdy se výrazně narušuje intimita nemocného (např. rektoskopie, gynekologické vyšetření a jiné), lékař znovu ptá a pacient má možnost přítomnost studentů odmítnout. Pacient může také kdykoliv v průběhu léčby souhlas odvolat.

Přijímat návštěvy – nesmí to však být v rozporu s vnitřním řádem nebo způsobem ošetřovaní pacienta – např. bariérový systém ošetřovatelské péče vyžaduje od návštěv specifické chování, používání ochranných pomůcek pod dohledem zdravotnického personálu. Na některá pracoviště návštěvy nemohou z důvodu ochrany vlastního zdraví – např. izolace TBC. Vždy se musí také zohlednit stav pacienta.

Přijímat ve zdravotnickém zařízení duchovní péči a duchovní podporu – ve většině nemocnic je dnes možnost zajistit nemocničního kaplana na lůžkovém oddělení. Pokud si nemocný přeje, může mu rodina zařídit duchovního, na kterého je nemocný zvyklý. V nemocnicích je také s ohledem na stav nemocného možnost navštěvovat jednou týdně mši svatou. Návštěvy duchovních nesmí rušit ostatní nemocné. Nevím však o žádném problému, který by s tímto byl spojen. Někdy rozhovor s nemocničním kaplanem supluje i psychologickou péči a volají si ho lidé, kteří běžně aktivně neprovozují víru.

Na poskytování zdravotních služeb v co nejméně omezujícím prostředí – zároveň musí být zajištěna kvalita a bezpečí služeb. Toto právo je aktuální hlavně na psychiatrických pracovištích. Problematiku psychiatrie a práv pacientů na těchto odděleních řeší speciálně Mezinárodní listina práv hospitalizovaných psychiatrických pacientů z roku 1992, která vznikla ve Washingtonu.

Pacient, který je zbaven způsobilosti k právním úkonům nebo je nezletilý, má právo na nepřítomnost osoby, která ho týrá nebo zneužívá.

Pacienti se smyslovým postižením mají právo dorozumívat se způsobem pro ně srozumitelným, nebo na přítomnost tlumočníka. Někdy může dojít k prodlevě v zajištění tlumočníka nemocnici, zvláště v menších zařízeních.

Pacienti se smyslovým nebo tělesným postižením, kteří využívají psa se speciálním výcvikem, mají právo s ohledem na svůj aktuální zdravotní stav na doprovod a přítomnost psa. Tento bod byl po vydání práv pacientů velmi diskutovaný ve všech zdravotnických zařízeních. Nakonec k žádným komplikacím nedošlo. Pacienti vodicího psa využívají většinou v ambulantní péči, což není problém. V lůžkových zařízeních by to musel pacient řešit tak, že by pověřil nějakou osobu, která by psa venčila, krmila. To by bylo komplikované, tak při hospitalizaci není vodicí pes využíván.

Dříve vyslovená přání – pacient může pro případ, kdy by nebyl schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytováním zdravotních služeb a způsobem jejich poskytování, toto přání vyslovit dříve. Rozhodnutí pacienta musí mít tyto náležitosti:

- písemnou formu

- úředně ověřený podpis pacienta

- poučení pacienta o důsledcích svého rozhodnutí

Může jej sepsat u svého praktického lékaře a má platnost 5 let. Může to být například nesouhlas s poskytnutím orgánů k transplantaci – u nás existuje předpokládaný souhlas. Pokud pacient nesouhlasí s odběrem orgánů k transplantaci, musí vše sepsat u svého praktického lékaře. Ten pak toto dříve vyslovené přání nahlásí do centrálního registru, který je v případě možnosti transplantace kontaktován a jsou zde ověřována všechna data. Pacient může učinit dříve vyslovené přání též v průběhu hospitalizace. Takto vyslovené přání bude zaznamenáno do zdravotnické dokumentace pacienta – podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek (např. DNR – Do Not Resuscitate – většinou pro případ, kdy se ocitne ve stavu, kdy o sobě nemůže rozhodovat. V západní Evropě a USA to není nic neobvyklého, u nás je to spíše výjimka.). Dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud by postupy zdravotníků vedly k aktivnímu způsobení smrti (jednalo by se o eutanázii), nebo by jeho splnění ohrožovalo jiné osoby. Nemohou jej učinit nezletilé osoby a pacienti zbavení způsobilosti k právním úkonům.

Pacient má právo na podání informací o svém zdravotním stavu, ale může se tohoto práva také vzdát nebo může určit, které osobě má být informace podána.
Pacient také určuje, které osoby mohou být o jeho zdravotním stavu informovány, zda mohou nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace. Pacient může také vyslovit zákaz o poskytování informací o svém zdravotním stavu kterékoliv osobě. Tyto souhlasy či nesouhlasy jsou součástí informovaného souhlasu na počátku hospitalizace. Pro případ telefonického sdělení informací o pacientovi si zdravotnická zařízení stanoví heslo, kterým se volající prokáže. Jestliže jej volající nezná, lékař mu žádné informace nesmí podat. Pokud osoby, které jsou součástí informovaného souhlasu, lékař nezná, má právo na prokázání totožnosti těchto osob. Pokud chce pacient nahlížet do své zdravotnické dokumentace, musí podat písemnou žádost zdravotnickému zařízení, jehož majetkem zdravotnická dokumentace je. Zdravotnické zařízení mu pak vyhotoví opis zdravotnické dokumentace.

Povinnosti pacientů:

Pacienti dle nového zákona nemají jen práva, ale mají i své povinnosti. Pacient je povinen:

Dodržovat léčebný postup, pokud s ním vyslovil souhlas. S touto povinností mají někteří pacienti velké potíže. Můžeme zde uvést několik příkladů. Pacientovi je často zakazováno kouření či pití alkoholu, protože nepříznivě působí na jeho zhoršený zdravotní stav. Dalším příkladem je nedodržování dietních opatření, která pak mají vliv na různé komplikace, např. u diabetiků. Mnozí pacienti nejsou schopni dodržet předepsaný léčebný režim – neužívají předepsané léky, nedodržují rehabilitační opatření. Sami byste určitě našli podobné příklady.

Řídit se vnitřním řádem nemocnice – určitě si vzpomenete na celou řadu pochybení ze strany pacientů – např. kouření, pití alkoholu i na pokojích nemocných, což musí být následně důrazně řešeno lékařem, nebo odchod pacienta z nemocnice, aniž by to personál tušil. Takový případ pak musí být hlášen policii.

Uhradit poskytovateli cenu za poskytnuté zdravotní služby – nezřídka se setkáváme s případy, kdy tyto částky nejsou uhrazeny. V nemocnicích se tyto částky šplhají k milionovým sumám. Týká se to zejména na našem území žijících cizinců, kteří nejsou u nás pojištěni. V akutních stavech je zdravotnické zařízení povinno jim poskytnout nezbytnou zdravotnickou péči, ale většina z nich pak nemá na zaplacení účtu. Vymáhání je mnohdy bohužel marné a nemocnici zůstávají dluhy.

Informovat ošetřujícího zdravotnického pracovníka o dosavadním vývoji svého zdravotního stavu, o infekčních a přenosných nemocech, o užívání léčivých přípravků, zda není pod vlivem alkoholu či jiných omamných látek – zde se také setkáváme s mnoha problémy, kdy nás pacienti buď neinformují, nebo mohou být informace zkreslené. Proto musíme dbát na používání ochranných pomůcek a chránit tak své zdraví, abychom neohrožovali sami sebe.

Nepoužívat během hospitalizace alkohol a jiné návykové látky a podrobit se v odůvodněných případech vyšetření – lékař může v těchto případech požadovat vyšetření krve na přítomnost alkoholu či jiných návykových látek.

Dále se v povinnostech pacienta hovoří o tom, že je pacient, zákonný zástupce či osoba blízká povinna prokázat svou totožnost občanským průkazem, pokud to poskytovatel zdravotních služeb požaduje. Může to být např. při příjmu pacienta do nemocnice nebo při poskytování informací o pacientovi (viz výše). Pokud by měl zdravotník pochybnosti, zda se jedná o osobu blízkou, učiní tato osoba čestné prohlášení, které se zakládá do dokumentace pacienta. V případě odmítnutí prokázání totožnosti nemusí zdravotnický pracovník umožnit návštěvu pacienta.[10]

Práva a povinnosti zákonného zástupce náleží též pěstounovi či jiné pečující osobě.

Souhrn

Práva a povinnosti pacientů, která vešla v platnost v České republice 1. 4. 2012 jsou uceleným dokumentem, který má právní podklad, a tudíž se můžeme při jejich vymáhání opřít o legislativu. Řeší základní situace, které mohou v poskytování zdravotnických služeb nastat, a zároveň apelují na to, že pacient má také povinnosti, kterými se má řídit. Jak již bylo řečeno, toto jsou základní práva pacientů. V jednotlivých medicínských oborech postupně vznikala práva pacientů, která jsou zaměřena na specifika oboru a jeho pacientů, např. psychiatrie, pediatrie, práva geriatrických pacientů, práva umírajících a další. Vždy je dobré si je pečlivě nastudovat, pokud se v praxi těmto pacientům budeme věnovat.