1.1
Ateroskleróza
Definice
Ateroskleróza je definována jako chronický zánětlivý proces postihující hlavně vnitřní stěnu cévy. Dochází zde postupně k tvorbě aterosklerotických plátů, které v konečném důsledku vedou k zúžení lumen cévy. Tento proces probíhá několik let. Od dlouhotrvajícího asymptomatického období po manifestaci ischemických chorob různých orgánů či systémů.
1.1.1
Patogeneze onemocnění
Na vzniku tohoto onemocnění se podílí celá řada faktorů. Tyto faktory můžeme rozdělit na ovlivnitelné a neovlivnitelné.
Neovlivnitelné: věk, pohlaví (vyšší pravděpodobnost u mužů), genetická – rodinná zátěž.
Ovlivnitelné: kouření, nedostatek pohybu, obezita, hyperlipidemie, hypercholesterolemie – ↑LDL (low density lipoprotein – nízkodenzitní lipoprotein), přidružená onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, inzulinová rezistence).
Základem vzniku onemocnění je vznik endoteliální dysfunkce, která mění vlastnosti cévní stěny. Svůj podíl na vzniku endoteliální dysfunkce mohou mít kromě výše uvedených faktorů i viry, bakterie, imunokomplexy, toxiny, léky, ale i mechanické poškození cévy. Aktivací prozánětlivých působků (cytokinů) a proliferačních dějů dochází ke změně funkce endoteliálních buněk. Časná fáze aterosklerotických změn je charakterizována procesy: lokální akumulace lipidů → dochází k průniku do intimy → oxidace → aktivace monocytů a jejich přeměna na makrofágy → pohlcení LDL částic → rozpad makrofágů a uvolnění oxid. krystalů LDL do intimy → vznik intermediální léze a ateromu. Pozdní fáze: aktivace proliferačních dějů a komplikace plátu – proliferace buněk hladké svaloviny v intimě a zvýšená syntéza extracelulární matrix obsahující kolagenenní a elastická vlákna. [12][16][20][18]
Poznámka
HDL-cholesterol (hight density lipoprotein – vysokodenzitní lipoprotein) brání rozvoji endoteliální dysfunkce. Brání oxidaci LDL, podporuje tvorbu NO (oxid dusnatý) s jeho vazodilatačním účinkem, tlumí zánětlivou reakci, snižuje agregaci trombocytů…
Nesmíme zapomenout, že mezi prozánětlivé působky řadíme i fibrinogen, který se podílí jak na rozvoji zánětlivé reakce, tak zvyšuje rizikovost vzniku trombózy.
Pochopíme-li patogenezi daného onemocnění, jsme schopni orientovat se i v diagnostických postupech. Řada faktorů se odráží v parametrech, které mapujeme při odběru biologického materiálu (samotné prozánětlivé působky jsou sledovány v krevních odběrech).
1.1.1.1
Typy aterosklerózy
AS (Ateroskleróza) je chronicky progredující proces probíhající již od narození. Vývoj aterosklerózy má 6 stádií (6 stupňů, typů):
  1. Fáze izolovaných pěnových buněk – přítomnost pěnových buněk (skupiny makrofágů obsahující kapénky lipidů) = foam cells.
  1. Fáze tvorby tukových proužků = fatty streaks.
  1. Fáze přechodné léze intimy.
  1. Fáze vzniku ateromu – dochází k nahromadění lipidů tvořících lipidové jádro (viz obr. 1). Jádro obsahuje krystaly cholesterolu a Ca.
  1. Fáze – fibroadenom – fáze stabilního plátu obsahující vystupující pojivovou tkáň.
  1. Fáze vzniku komplikovaného (vulnerabilního = náchylného k poškození) plátu – léze typu 4 nebo 5 s možným poškozením povrchu, přítomností hematomu, hemoragie či trombózy vedoucí k zúžení průsvitu arterie. Hrozí ischemie. [16][21][18][21]
Poznámka
Je prokázáno, že vznik aterosklerotického plátu nejdříve způsobuje postižení stěny (její remodelaci), které nemusí zužovat lumen cévy, protože se organizmus snaží tento stav kompenzovat jejím rozšířením, a teprve v pozdějších stádiích dochází k zúžení lumen nebo jeho uzávěru.
V průběhu aterosklerotického procesu může docházet i k ukládání Ca do plátu, dochází ke kalcifikaci, a to hlavně u 4. až 6. typu.
Není přesně prokázáno, proč nedochází k rozvoji AS v celém arteriálním řečišti, ale jsou popsána predilekční místa vzniku AS. Vycházíme z faktorů, které mají vliv na vznik AS v predilekčních místech. [15]
1.1.1.2
Predilekční místa
  • Oblouk aorty
  • Koronární arterie
  • Femorální, tibiální a popliteální arterie
  • Interní a externí karotidy a cerebrální arterie
Poznámka
V dalších kapitolách budeme rozebírat následky těchto procesů. Budeme řešit hypertenzi, ICHS (ischemickou chorobu srdeční), srdeční selhávání, ICHDK (ischemickou chorobu dolních končetin). Problematika postižení karotid a zhoršené perfuze mozkem spadá spíše do neurologie, protože se může manifestovat jako ischemická forma CMP (cévní mozková příhoda).
1.1.1.3
Faktory ovlivňující vznik AS v predilekčních místech
  • Shear stres – síla vyvolaná pulzovou vlnou stimulující syntézu NO (vazodilatační účinek). U větvení arterií se pulzová vlna přeruší a klesá syntéza NO.
  • Komprese arterií – systola vede ke kompresi intramurálních koronárních tepen a k přesunu krve do epikardiálních částí koronárních arterií, což pravděpodobně chrání tuto část koronárních tepen před AS.
  • Charakter proudění krve
    • Čas – déletrvající působení LDL a monocytů na stěnu cévy (víry a recirkulace v cévách).
    • Povrchová schopnost přilnutí LDL – v místech laminárního proudění je vyšší.
    • Charakter proudění krve – v místech ohybů, větvení vznikají víry a vzniká mechanické poškození stěny cévy.
    • Rychlost proudění – nejvyšší je v centru cévy a periferním směrem (ke stěně) se zpomaluje. Hranicí mezi tekutinou a endotelem je vrstvička plazmy. Ta je širší, čím rychlejší proud krve teče, a tím jednodušeji přestupuje LDL. [16]
Poznámka
Kapilární a žilní řečiště je AS postiženo méně. I když zde nepůsobí shear stres k syntéze NO, přesto ale proud je tak pomalý, že skoro chybí hraniční vrstva plazmy usnadňující přestup LDL → proto ten minimální výskyt v kapilárním a žilním řečišti.
1.1.1.4
Komplikace aterosklerózy
Souvisí s typem (stupněm) AS a lokalizací AS. Mezi komplikace patří:
  • Trombóza nasedající na plát
  • Krvácení do plátu
  • Ulcerace plátu
  • Rupturu plátu
  • Eroze plátu
  • Kalcifikace plátu
  • Samotná vulnerabilita plátu
Komplikace ohrožují uzávěrem tepny, vznikem mikroembolů, trombembolů, drážděním cévní stěny ke spazmům, vše může být kombinováno a může znamenat vážné ohrožení života.[15][16][18]
1.1.1.5
Prevence a léčba
Podstatou preventivních snah je zpomalení procesu AS a předcházení komplikacím, které z AS mohou vzniknout. Řadíme sem zásady zdravého životního stylu již od dětství, kterými můžeme působit na ovlivnitelné faktory. Platí to zejména pro udržování hmotnosti – prevence obezity, tělesnou aktivitu, abstinenci, absenci kouření… Hůře se však ovlivňují genetické (familiární hypercholesterolemie). Dále pak léčba přidružených onemocnění: DM, hyperlipidémie….
Pokud se již AS rozvine, snažíme o stabilizaci AS plátu a o regresi AS. Mezi hlavní doporučení řadíme ovlivnění a omezení faktorů vyvolávající endoteliální dysfunkci: ↑LDL – cholesterol, kouření, hypertenzi a DM (diabetes mellitus). Snížením LDL, zástavou kouření a tělesnou aktivitou můžeme zvýšit hladinu HDL, jako protektivního faktoru. Z farmakoterapie lze využít – hypolipidemika (statiny – rosuvastatin, pitavastatin, simvastatin, atorvastatin), antiobezitika (bupropion s natrexonem = Mysimba, nebo nově zkoušený tesofensin), antidiabetika, antihypertenziva a antiagregancia. [17]
Příklad
Příkladů, jak AS postihuje cévní systém, je celá řada. Postižení srdečního systému je zpracováno v samostatných podkapitolách, zde uvádím ICHDK.
Ischemická choroba dolních končetin
Jedná se o onemocnění zahrnující rozmanité příčiny nedokrevnosti DK, kdy převažuje obliterující ateroskleróza. ICHDK probíhá chronicky, ale může být komplikována akutním uzávěrem, která spadá mezi život ohrožující stavy. Tento uzávěr vzniká často na podkladě trombózy.
Diagnostika
Z anamnézy a fyzikálního vyšetření získáme informace, které lze shrnout do „5P“:
  • bolest (pain):
    • akutní ischemie vyvolává bolest distálně od uzávěru
    • klaudikační nebo klidové bolesti dolních končetin (klaudikační vzdálenost – lze ji diagnostikovat i na běhátku). Klaudikační bolesti naznačují spíše chronický proces.
  • bledost (paleness)
    • změna barvy a teploty končetiny (↓TT)
    • blue toe syndrom (palce, prstů, plosky nohou…) pravděpodobně svědčí o uzávěru digitálních tepen
  • nehmatný pulz (pulselessness) – nutno hodnotit na obou končetinách
    • vymizení nebo oslabení pulzací tepen v třísle, v podkolení a na noze. Postižení tepen dolních končetin: a. illica, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis (posterior, anterior), a. dorsalis pedis. Periferněji uložené arterie jsou vhodné pro vyšetření palpace a auskultace.
    • chronické procesy jsou doprovázeny: svalovou atrofií, chyběním ochlupení, suchou kůží, onychodystrofií, ulcerací až gangrénou
  • nehybnost (paralysis)
  • porucha čití (paresthesia)
  • klinické vyšetření s nálezem šelestů na tepnách nebo chybění pulsu
  • pozitivní polohový test
  • pokles dopplerovského poststenotického tlaku (měřeno pod stenózou)
  • doplňující vyšetření:
    • oscilografie, pletysmografie
    • vyšetření mikrocirkulace – transkutánní tlak kyslíku
    • kapilaroskopie
    • výpočtem KTI změřením KT (kotníkového tlakového indexutlaku) a výpočet ABI (index kotník-paže = ankle-brachial index)
  • u klaudikace III. nebo IV. st.→ duplexní ultrasonografie (barevná trojrozměrná), laserová dopplerovská flowmetrie a digitální subtrakční angiografie.
  • CT (počítačová tomografie) nebo NMR (Nukleární magnetická rezonance) angiografie má svůj význam u aortálních a iliackých aneuryzmat
  • transkutánní oxymetrie.
+
1. Aterosklerotický plát
Zdroj: Autor Alena Náhlovská, Aterosklerotický plát, licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 1. Aterosklerotický plát
Fontain (1954) poprvé popsal 4 stádia chronické ICHDK:
1. st. – klinicky latentního postižení tepen (probíhá často asymptomaticky)
2. st. – klaudikační
2a) ujde více jak >200 m
2b) ujde méně než <200–50 m
3. st. – klidových ischemických bolestí
3a) Doplerovský tlak >50 mm Hg
3b) Doplerovský tlak <50 mm Hg
4. st. – trofických ulcerací a gangrén
4a) ohraničená nekróza
4b) nekróza se šířením [15][16]
Terapie se řídí stádiem nemoci a její formou (chronická forma nebo akutní uzávěr):
1. stádium → potlačit rizikové faktory (absolutní zákaz kouření), zlepšit životní styl (aktivita, jogging, chůze), plantární a dorzální cviky (flexe + extenze) – hlavně jsou-li přítomny příznaky vazoneurózy (u Buergerovy choroby). Je-li v anamnéze kouření, jsou vhodná antiagregancia + léčba přidružených chorob, statiny snižující KV riziko (kardiovaskulární riziko), při DM jsou vhodné glifloziny – významně snižují KV riziko.
2. stádium:
2a) → intenzivní intervalový trénink, antiagregancia, vazodilatancia + statiny, intervenční řešení jen při subjektivní limitaci a při vhodných podmínkách (nikdy však ve femoro-popliteální oblasti).
2b) → intenzivní RHC intervalového tréninku, antiagregancia, vazodilatancia + prostaglandiny, rekonstrukční postupy velmi málo, jen na žádost pacienta a při vhodných podmínkách, bypassy jen pro speciální indikace → shodné se stádiem 2a. Je-li klaudikační vzdálenost menší než 50 m → intervenční a rekonstrukční výkony, s intenzivním intervalovým tréninkem postupovat pomalu.
3. + 4. stádium:
a) → invazivní (endovaskulární a chirurgické) terapie, jsou-li anatomické a celkové podmínky. Po intervenci → duální antiagregační terapie ASA + clopidogrel + pomalá chůze.
b) → snaha o chirurgické řešení (aorto-iliacká, femoro-popliteální oblast), bypassy.
U chronické kritické končetinové ischemie – revaskularizační výkon nebo amputace. Není-li možná chirurgická léčba pak jen symptomatická zahrnující analgetickou a vasodilatační terapii.
Možné léčebné postupy
  • Vazodilatancia: dle doporučených postupů je dnes indikován ke zlepšení klaudikačního intervalu jen cilostazol
  • Reologika a prostaglandiny: vzhledem k tomu, že nebyl prokázán efekt níže uvedených preparátů, v doporučených postupech již nejsou, ale někteří autoři je stále uvádějí:
    • Reologika: blokují cytokiny, zlepšuje tokové vlastnosti krve tím, že snižují hladinu fibrinogenu a krevní viskozitu, ↓agregaci ery (erytrocytů), ↓agregaci trombo (trombocytů): trental, agapurin...
    • Prostaglandiny: nelze je podávat p. o., zmírňují bolest, umožňují hojení nekróz, inhibují funkci trombocytů a aktivovaných leuko (leukocytů), chrání cévní endotel, zvyšují fibrinolýzu, mají vazodilatační účinek: prostavazin, alprostan, prostin…
  • Antiagregancia: ASA (kyselina acetylsalicylová), clopidogrel (Plavix, Trombex)
  • Statiny, analgetika, korekce přidružených chorob – DM, hypertenze… + léčba a ošetření defektů
Farmakologická léčba akutní končetinové ischemie
  • Antikoagulancia:
    • parenterální → hepariny, nízkomolární hepariny: Clexane
    • perorální → Warfarin. Z nekumarinových antikoagulancií: Xarelto, Pradaxa, Eliquis
  • Trombolytika: využívá se lokální aplikace pomocí katétru pod angiografickou kontrolou
    • aktivují plazminogen přímo → urokinázou, prourokinázou, ale nejčastěji rt-PA (rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazmonigenu).
    • aktivují plazminogen nepřímo streptokinázou → na plazmin s následnou degradací fibrinu a výslednou trombolýzou.
  • Analgetika: u akutních forem s rizikem krvácení při trombolytické léčbě zvolit i. v. formy (ne i. m.)
  • Péče o končetinu: sledování stavu a udržování v teple (vhodné je využití ovčího rouna)
  • Péče o celkový stav pacienta: nutno sledovat změny a rizika z reperfuze končetiny → teplotu, barvu, pulzaci, bolesthybnost, čití. Hrozí reperfuzní otok svědčící o rozvíjejícím se kompartment syndromu (pravidelně měříme i obvod lýtka).
Invazivní výkony (spolupráce intervenčního angiologa a cévního chirurga):
  • intervenční (endovaskulární) → PTA (perkutánní transluminální angioplastika): balónková, laserová. Lze provést PAT (perkutánní aspirační tromboembolektomii) nebo mechanickou tromboembolektomii při akutním uzávěru tepny
  • rekonstrukční → bifurkační protézy, bypassy, spojky, trombendarterektomie, mechanickou tromboembolektomii
  • embolektomie, elektrostimulace bederní míchy u gangrén, lumbální sympatektomie pod CT kontrolou, amputace neviabilní končetiny.
  • prevence periferní embolizace → zavedení stentu před zahájením výkonu (často do ilických tepen).
Primární a sekundární prevencí → ↑kvalitu života a zlepšit životní styl (dietní režim, aktivita, redukce hmotnosti…) a absolutní zákaz kouření + antiagregancia: ACP (Acylpyrin), ANP (Anopyrin) a cílená RHB (rehabilitace) + komplexní ošetřovatelská péče → ochrana před amputací DK:
  • vlažné koupele denně 20–30 min.
  • pozor na stříhání nehtů
  • pozor na mykózy → hygiena, suchost
  • pohodlná a dostatečně velká obuv