4.4
Žilní přístupy
Pro zajištění žilního vstupu můžeme využít několik možností, každá varianta má své výhody a nevýhody. Krátkodobé vstupy jsou periferní žilní kanyly (PŽK) a midline katetry, mezi dlouhodobé žilní vstupy řadíme netunelizovaný a tunelizovaný centrální žilní katetr (CŽK), PICC (Peripherally implanted central catheter) a intravenózní port.
  • PŽK se používá ke krátkodobé aplikaci léčiva. Vzhledem k riziku vzniku trombózy volíme k zavedení PŽK přednostně žíly horních končetin. Kanylu zavádíme ideálně na oblast předloktí nebo hřbet ruky. Při intravenózním podávání cytostatik je zcela nevhodná kubitální jamka a zápěstí. Při případné paravazaci zde hrozí poškození šlach, svalů a nervově-cévního svazku.
  • Midline katetr je obdoba PŽK, liší se pouze délkou nitrožilního katetru, tím minimalizuje dráždění periferních cév aplikovaným léčivem. Zavádí se přes vena brachialis, vena basilica, vena cephalica, eventuálně přes vena media cubiti pod kontrolou ultrazvukem. Zpravidla končí ve vena axillaris nebo vena subclavia a nesplňuje tím parametry centrálního žilního vstupu. Zavádí se na delší dobu, cca 2-4 týdny.
  • CŽK netunelizovaný má využití spíše v intenzivní péči. Indikací je podávání vysoce koncentrovaných léčiv, parenterální výživy, náhrady masivní krevní ztráty apod. Jeho použití je vhodné pouze u hospitalizovaných pacientů a jen po nezbytně dlouhou dobu. Nejde o dlouhodobý žilní vstup a v onkologii se využívá pouze při absenci jiného žilního přístupu a nutnosti řešit akutně vzniklý problém. Úkolem sestry je příprava sterilního stolku s potřebnými pomůckami, opětovná edukace a uklidnění pacienta, jeho uložení do mírné trendelenburgovy polohy. Měl by ležet na rovině s hlavou otočenou směrem od místa, kde bude lékař punktovat žílu. Lékař postupuje přísně asepticky. Sestra lékaři asistuje. Po zavedení se kontroluje umístění katetru ultrazvukem, rentgenem, EKG (elektrokardiograf) a elekrostimulem. Vstup se sterilně kryje a pravidelně převazuje.
  • PICC – centrální žilní vstup vedený z periferie za ultrazvukové navigace Seldingerovou metodou, nejlépe do vena basilica, lze použít i vena cephalica a nebo vena brachialis. Končí v horní duté žíle v místě kavoatriální junkce. Správné umístění hrotu katétru se po zavedení kontroluje skiaskopicky. Životnost PICC katetru se uvádí až 1 rok. K dispozici jsou jednocestné i vícecestné katetry. Jsou opatřené chlopní, která brání vytékání krve a aspiraci vzduchu. Chlopeň se odklopí pouze při přetlaku (aplikaci) nebo podtlaku (aspiraci). Není nutné použití heparinové zátky či jiných systémů katétrových zátek. Stačí provádět proplach fyziologickým roztokem. K aplikaci do PICC katetru se nesmí používat stříkačky menšího objemu než 10 ml. Při použití menší stříkačky vzniká větší tlak v systému a může dojít prasknutí katétru nebo k poškození chlopně. Rovněž není vhodné aplikovat kontrastní látku do PICC. Pro pacienta je výhodná možnost použití v domácím prostředí. Sestry z PICC týmu jsou též zodpovědné za ošetřovatelskou péči o tyto žilní vstupy. Ta zahrnuje pravidelné proplachy a převazy ve frekvenci dle druhu přiloženého krytí. Dále provádí stěry z místa okolí vpichu.
  • CŽK tunelizovaný – lékař implantuje pacientovi Hickmanův nebo Broviacův katetr Seldingerovou metodou do vena subclavia. Po zavedení do žíly se katetr vede pod kůží (tunelizace) a po několika centimetrech je vyveden na povrch buď v oblasti hrudníku, nebo v horní části břicha. Tunelizovaný centrální žilní katetr se využívá pro léčbu přesahující 6 týdnů. Lze jej používat až několik měsíců. Výhodou pro pacienta je snadná manipulace s katetrem. Je schopen si jej ošetřovat sám, v domácích podmínkách. Kde je následně většinou podávaná parenterální výživa.
  • Implantabilní intravenózní port – vhodný pro pacienty, kteří budou potřebovat centrální žilní vstup na dobu delší než 6 měsíců. Je tvořen plastovou, titanovou nebo keramickou komůrkou se speciální membránou, která je konstruována až pro 2000 nápichů a dále polyuretanovým, či silikonovým katetrem. Zavádí se v lokální anestezii za aseptických podmínek na operačním sále. Katetr se zavede nejčastěji do vena subclavia a komůrka se implantuje do podkoží. Přišívá se k fascii prsního svalu. Ve výsledku je celý systém ukrytý v podkoží. Při potřebě aplikace do portu je proveden nápich portové komůrky přes kůži pacienta. K nápichu slouží Huberovy jehly, které mají speciálně zbroušený hrot a nepoškozují komůrkovou membránu. [1,11]
Příklad
Domácí úkol: Na odborné praxi se seznamte s dokumentací, jakým způsobem se zaznamenávají výše uvedené invazivní vstupy a jejich převazy. V případě vzniku komplikací při paravenózním úniku cytostatik se seznamte s materiály, které se na oddělení používají.
+
2. Centrální žilní katetr
Zdroj: Autor Privatarchiv Foto von MrArifnajafov, CVC, licence Creative Commons BY 3.0.
Obr. 2. Centrální žilní katetr
+
3. PICC, Midline katetr
Zdroj: Autor BruceBlaus, PICC vs. Midline Catheter., licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 3. PICC, Midline katetr
+
4. Implantabilní intravenozní port
Zdroj: Autor Cancer Research UK, Diagram showing an implantable port., licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 4. Implantabilní intravenozní port
Video 1. Léčba