Ošetřovatelská péče v onkologii

6.4

Péče o výživu onkologicky nemocných

Ideálním postupem po zjištění nádorového onemocnění je okamžitá podpora léčby vhodnou výživou, zároveň s ostatními léčebnými postupy. Stav výživy významným způsobem ovlivňuje výkonnostní stav nemocného a přispívá tak k lepším léčebným výsledkům. Naopak malnutrice může průběh celého onemocnění komplikovat a zhoršit konečný výsledek léčby. Sledování, hodnocení a adekvátní řešení stavu výživy se stává přirozenou součástí ošetřovatelské anamnézy a lékařského vyšetření.

Definice

Malnutrice vzniká při nerovnovážném stavu výživy, kdy energetická spotřeba v organismu je vyšší než energetický příjem. Nutriční screening informuje o stavu výživy nemocného, jeho snahou je co nejdříve vyhledat nemocné, kteří se nacházejí ve stavu malnutrice a zajistit jim včas dostatečnou nutriční péči. Kachexie je multifaktoriální syndrom, který je charakterizován progresivní ztrátou kosterního svalstva, vyvíjí se z anorexie a končí smrtí. [15]

Při malnutrici je zhoršená transportní funkce krve z důvodu snížené hladiny viscerálních proteinů, snížení svalové síly, zvýšené riziko vzniku dekubitů, zhoršení imunity a hojení ran. Snížená hladina albuminu, transferinu a prealbuminu v krevní plazmě následně vede ke vzniku anémie, otoků a hypokalémie. V případě zjištění příznaků malnutrice z nutričního screeningu a dalších provedených vyšetření je pacient vyšetřen také nutričním terapeutem. Poruchami výživy je ohroženo až 85 % pacientů s onkologickým onemocněním. Pacienti postupně ztrácí svou původní hmotnost (většinou se jedná o tukové zásoby), začínají kachektizovat. Příčinou vzniku malnutrice může být například dysfagie, překážka v trávicím traktu (většinou nádorový útvar), malabsorbce (změněná schopnost vstřebávání živin v jednotlivých částech trávicího traktu) nebo dietní omezení. Mezi další příčiny patří anorexie, nauzea, zvracení, deprese a únava. Předpokladem úspěšné léčby onkologicky nemocného pacienta je zajištění dostatku vyvážené, plnohodnotné a energeticky bohaté stravy. Z tohoto důvodu je nutné pečlivě sledovat každého onkologicky nemocného pacienta. Malnutrici dělíme na dva hlavní typy:

malnutrice protein-energetická – k prvnímu typu je řazená kachexie a marasmus, jejíž příčinou je nedostatek stravy, hladina plazmatických proteinů je v normě. Tuková i svalová hmota ubývá, váha klesá a snižuje se hodnota indexu BMI (body mass index).

malnutrice proteinová – je způsobena nedostatkem bílkovin. Tento typ malnutrice je také nazýván jako kwashiorkor. Z důvodu edémů a zachování tukové hmoty nemusí být antropologická měření a index BMI správně vypovídajícím ukazatelem o současném stavu. Pro diagnostiku je validní vyšetření krve, dochází k poklesu hladiny albuminu a transferinu v krevní plazmě a poklesu lymfocytů v krevním obraze.

V některých případech onkologických onemocnění dochází ke kombinaci těchto dvou typů. Nemocní, kteří jsou v riziku malnutrice nebo už ve stavu malnutrice jsou, nejsou vhodní k chirurgickému odstranění nádoru. Operační rána po operaci se špatně hojí a zvyšuje se riziko infekce. Před operačním zákrokem je nutné podávání parenterální výživy, popřípadě jeho odložení. Nutriční podpora u rizikových pacientů je důležitá ještě před zahájením léčby, protože se tak snižuje riziko výskytu komplikací. Nutriční stav lze hodnotit pomocí klinického vyšetření, antropometrického, biochemického, hematologického, imunologického a měřením výdeje energie.

Klinické vyšetření – anamnézou zjištěný aktuální nutriční a metabolický stav, zjištění příčiny malnutrice a potíží, které k ní vedou, jsou základním ukazatelem. Nejvýznamnějším údajem je pokles hmotnosti a otoky.

Fyzikální a antropometrické vyšetření – jsou vyšetření zaměřená především na viditelnou kachexii, svalovou sílu, otoky dolních končetin, ascites nebo fluidothorax (při hypoalbuminémii). Dále se hodnotí stav kůže a příznaky hypovitaminózy. Součástí fyzikálního vyšetření je antropometrické vyšetření. Mezi tato vyšetření řadíme přesné změření výšky a váhy nemocného, stanovení množství tukové a svalové hmoty. Důležitým faktorem při určení stavu výživy je BMI. Vypočítává se pomocí vzorce: váha pacienta v kg / výška pacienta v metrech na druhou. Hodnota BMI je orientační, má význam v dlouhodobém sledování nemocných.

Laboratorní vyšetření – biochemické vyšetření zahrnuje vyšetření hladiny plasmatických proteinů, zejména albuminu, prealbuminu, cholinesterázy a transferinu, C-reaktivního proteinu, hladiny stopových prvků (Fe, P, Zn, Se, Ca, Mg) a vitamínů (D, E, C, A, B1, B2, B12). Další laboratorní vyšetření je hematologické vyšetření krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu leukocytů.

Po zhodnocení nutričního stavu pacienta je nutné rozhodnout, jaká vhodná nutriční podpora bude zvolena. Důležité je stanovení potřeby energie na kg váhy pacienta za den. Součástí je individuální stanovení potřeby bílkovin, tuků, sacharidů a vody pro konkrétního pacienta. Významné je také způsob podávání výživy (enterální, parenterální nebo kombinace obou způsobů). Cesta perorální je preferována, pokud to stav pacienta dovoluje.

Kontrolovaný perorální příjem – doporučují se malé porce s vysokým obsahem energie a bílkovin v kratších časových intervalech, mají se podávat vlažné, bez výrazných chuťových extrémů.

Sipping – z anglického „sip“, v překladu srkat či usrkávat. V případě sippingu se jedná o podávání stravy ústy (perorální cestou). Pacient si během dne popíjí speciálně vyráběné přípravky výživy ve formě doplňku ke klasickému jídlu, nebo jako kompletní výživu. Existuje dostatek druhů a příchutí, vyrábějí se také pro diabetiky, pro postižené chronickým renálním selháváním atd. (Ensure, Diben, Fresubin, Resource a další). Je vhodné podávat drinky vychlazené a mezi jídly. Existují kuchařky, které pomohou zpestřit úpravu těchto nápojů, aby byly nápoje lépe snášeny pacienty. Cílem sippingu je snížit výskyt malnutrice, urychlit rekonvalescenci a u onkologických pacientů zvýšit efekt protinádorové léčby. Přípravky obsahují mléčnou bílkovinu, sacharidy ve formě maltodextrinu, vitamíny, stopové prvky a jsou snadno vstřebatelné.

Enterální sondová výživa – je zajištěna několika druhy sond:

- NGS (nasogastrická sonda)

- NJS (nasojejunální sonda)

- PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie)

- PEJ (perkutánní endoskopická jejunostomie).

Tato forma výživy má mnoho výhod, lze ji podávat dlouhodobě i v domácím prostředí. Na trhu existuje celá řada preparátů, např. Nutrison, Isosource, Fresubin. Komplikace, které se objevují během podávání enterální výživy, mohou být mechanické, infekční, gastrointestinální nebo metabolické. Kontraindikací podávání enterální výživy je např. náhlá příhoda břišní.

Parenterální výživa – je aplikována žilním přístupem a je vždy podávána dávkováním přes infuzní pumpu. Rozlišujeme dva základní typy parenterální výživy:

- Kompletní výživa obsahuje všechny potřebné makronutrienty (energie, glukóza, tukové emulze, aminokyseliny), elektrolyty a mikronutrienty (stopové prvky a vitamíny).

- Doplňková parenterální výživa je podávána pouze jako doplněk ke stravě přijaté ústy nebo enterální cestou. V tomto případě je důležité znát složení přijaté výživy a dopočítat rozdíl mezi doporučenou dávkou. Tento rozdíl se pak podává ve formě parenterální výživy.

Nejběžnější a nejjednodušší je podávání parenterální výživy systémem all-in-one (vše v jednom), všechny složky výživy jsou namíchány v jednom plastovém vaku (připravují se v lékárnách), který zajistí výživu pacienta na kratší dobu. Nevýhodou těchto přípravků je krátká expirace. Vícekomorové vaky mají dobu použití delší.

Zajímavost

Výzkum kriticky nemocných pacientů s parenterální výživou zjistil, že u těchto pacientů se snižuje výskyt komplikací. Je-li nutriční podpora podávána perioperačních 7–10 dní pacientům ve velmi špatném výživovém stavu, snižuje se výskyt infekčních komplikací a zkracuje se pobyt v nemocnici.

Farmakoterapie v nutriční péči – podávání hormonálních přípravků pro zlepšení chuti k jídlu, podávání dexamethasonu, psychofarmak a centrálních antiemetik.

Zajímavost

Anamorelin, první racionálně designovaný lék k léčbě syndromu anorexie a kachexie, lék zatím není v České republice registrován.[15]

Dostatečný příjem tekutin – by měl být v rovnováze s výdejem, doporučený příjem tekutin je okolo dvou litrů denně.

Pohybová aktivita – nedílná součást péče o výživu, formy rehabilitace, kondičního cvičení, zabraňující atrofii svalů, které jsou významnou zásobárnou proteinů.

Nutriční intervence je léčba jako každá jiná, pacient má právo ji přijmout nebo odmítnout. Před jejím zahájením je nutné zvážit její přínos i rizika a akceptovat individualitu nemocného. [1, 5, 15]

Příklad

Domácí úkol: Na odborné praxi se seznamte s dokumentací nutričního screeningu. Diskutujte o variantách řešení malnutrice onkologicky nemocných, se kterými jste se v praxi již setkali.