Kapitola8
Dýchací systém
Dýchací systém se podílí na:
- průchodu dýchacích plynů a výměně dýchacích plynů přes alveolokapilární stěnu
- fonaci
- udržení acidobazické rovnováhy
Dýchání a tím distribuce kyslíku tkáním je nepřetržitý děj, jeho úplné přerušení způsobí ohrožení života, bezvědomí, klinickou smrt, event. smrt mozku, smrt organismu. Dýchací cesty jsou místem aplikace léků a život zachraňujících výkonů. Dělíme je na horní a dolní cesty dýchací:
horní cesty dýchací
- dutina nosní – cavum nasi
- nosohltan – nasopharynx
dolní cesty dýchací
- hrtan – larynx
- průdušnice – trachea
- průdušky – bronchy
- průdušinky – bronchioly → plicní sklípky – alveoly
obecná stavba dýchacích cest
- sliznice – mucosis (téměř v celém rozsahu epitel cylindrický s řasinkami; kmitáním řasinek v hlenovém lemu orálním směrem dochází k odplavování nečistot z dýchacích cest a vykašlání v součinnosti s obrannými reflexy – kašel)
- podslizniční vazivo, hladká svalovina – submucosis
- chrupavčitý nebo kostěný skelet
nos (nasus)
Nos má tvar trojboké pyramidy s chrupavčitým i kostěným skeletem. Podílí se na ohřívání a zvlhčování vzduchu, fonaci, přijímání čichových vjemů, mechanické očistě. Popisujeme:
- kořen nosu (radix nasi), hřbet nosu (dorsum nasi), hrot nosní (apex nasi), křídla nosní (alae nasi), přepážka nosní (septum nasi), nosní dírky (nares)
- z boční stěny vystupují tři skořepy nosní (conchae nasales) → utváří v dutině nosní čtyři průduchy nosní (meatus nasi) – horní, střední, dolní, společný
- mezi konchy vyúsťují vedlejší dutiny nosní; do dolního průchodu vyúsťuje slzné ústrojí (ductus nasolacrimalis)
- horní třetina dutiny nosní – označována jako čichová oblast s receptory čichových nervů (nn. olfactorii)
- epitel cylindrický s řasinkami
- v podslizničním vazivu je velké množství krevních a lymfatických cév, v oblasti střední a dolní skořepy jsou vytvořeny žilní kavernózní pleteně → krvácení z nosu – epistaxe)
Poznámka
Zlomeniny v oblasti přední jámy lební → průnik mozkomíšního moku ze subarachnoidálního prostoru do dutiny nosní + tzv. brýlový hematom. Operační přístupy přes dutinu nosní – např. k hypofýze. Přes dutinu nosní se provádí zavádění nasogastrické sondy. Pokud nelze pro intubaci využít přístup dutinou ústní, lze provést nasotracheální intubaci.
vedlejší dutiny nosní (sinus paranasales)
- funkce rezonanční, vytváří pneumatický systém
- dutina čelní – sinus frontalis
- dutina čelistní – sinus maxillaris
- dutiny čichové – sinus ethmoidales
- dutina klínová – sinus sphenoidalis
+
Obr. 75. Paranasální dutiny
Poznámka
Záněty paranazálních dutin (sinusitis) → bolestivost při poklepu nad dutinou. Projekce bolesti při zánětu paranazálních dutin: u čichových dutinek – v oblasti kořene nosu, čelních dutin – při výstupu první větve n. trigeminus, čelistních dutin – v místě výstupu druhé větve n. trigeminus. Lze provést punkci sinus maxillaris z dolního průchodu nosního. K sinus maxillaris má blízko zejména kořen špičáku.
nosohltan (nasopharynx)
- je část hltanu, kterou je převáděn vdechnutý vzduch z dutiny nosní do hrtanu
- na boční stěně nosohltanu vyúsťuje po obou stranách Eustachova trubice – umožňuje vyrovnání změny tlaku v dutině středního ucha (přenos infekce do oblasti středního ucha); v blízkosti jejího ústí je nakupení slizniční lymfatické tkáně (tonsilla tubaria)
- v zadní části nosohltanu je nahromadění lymfatické tkáně – nepárová nosohltanová mandle (tonsilla pharyngea)
hrtan (larynx)
- umožňuje převod vzduchu do dalších oddílů dýchacích cest, podílí se na fonaci
- promítá se do oblasti 4. – 7. krčního obratle; zpředu je částečně krytý svaly podjazylkovými; z přední strany se k němu přikládá štítná žláza
- je to dutý orgán délky asi 6 cm, tvaru přesýpacích hodin (horní část – předsíň hrtanu, střední zúžená část – vlastní hlasové ústrojí, dolní část plynule přechází do průdušnice)
- od hltanu je oddělen příklopkou hrtanovou (epiglotis), která při polykání brání vstupu potravy do dýchacích cest
- sliznice hrtanu je v převážné části kryta řasinkovým epitelem (v oblasti ventrální a části dorzální plochy příklopky hrtanové, pravých hlasových vazů a chrupavek hlasivkových se nachází epitel mnohovrstevný dlaždicový)
- hrtan jako celek je pomocí vazivové membrány spojen s jazylkou
- podkladem jsou chrupavky (vzájemně spojeny vazy a klouby):
- pro fonaci je důležité spojení:
+
Obr. 76. Pohled do hrtanu
Poznámka
Vchod do hrtanu a oblast hlasové štěrbiny jsou zúženým místem, kde může dojít k obstrukci dýchacích cest zaklíněným cizím tělesem. Chrupavka štítná a prstencová jsou vpředu spojeny pomocí vazu. Vpředu ve střední čáře je vaz zesílen elastickými vlákny. Oblast vazivového spojení je místem pro tzv. koniotomii nebo koniopunkci. Při nemožnosti intubace jde o život zachraňující výkony.
Laryngospasmus – křečovité uzavření hlasové štěrbiny (příčinou může být trauma, cizí těleso, podráždění sliznice – alergie, zánět; dušnost je inspirační, je přítomen stridor, vtahuje se jugulum, nadklíčkové jamky a mezižebří, zapojuje se pomocné vdechové svalstvo).
Laryngoskopie – vyšetření hrtanové dutiny (přímo – laryngoskopem). Fonace (tvorba hlasu) – při výdechu narážející proud vzduchu rozkmitá hlasové vazy ve fonačním postavení (napnuté vazy, zúžená štěrbina), dochází ke chvění vzduchu nad hlasivkami (hrtanový tón). Jazyk, rty, patro, zuby, svaly v oblasti úst dávají základ artikulované řeči.
průdušnice (trachea)
- dutý orgán, délky asi 9 – 15 cm, šířky 1,5 – 2,7cm, v oblasti obratlů C6,7 – Th4
- navazuje na larynx
- u 4. hrudního obratle se trachea dělí (tzv. bifurkace trachey) na levou a pravou průdušku
- podkladem jsou chrupavky prstencové (v počtu 15 – 20, podkovovitého tvaru), tvoří asi 2/3 obvodu, vzadu jsou spojeny svalovinou hladkou a vazivem (1/3 obvodu)
+
Obr. 77. Trachea
Poznámka
Tracheotomie – protětí stěny průdušnice za účelem zajištění dýchacích cest pro umělou plicní ventilaci. V závislosti na velikosti a uložení štítné žlázy se provádí horní tracheotomie (nad isthmus glandulae thyroideae, pod cartilago cricoidea), nebo dolní tracheotomie (pod isthmus glandulae thyroideae, v oblasti 3. nebo 4. chrupavky průdušnice).
Tracheostomie – vyústění průdušnice (zavedení kanyly) → možnost odsávání sekretu z dýchacích cest, zmenšení mrtvého dýchacího prostoru.
Endotracheální intubace – zavedení endotracheální rourky ústy (orotracheální intubace) nebo nosem (nazotracheální intubace) do trachey. Umožňuje napojení pacienta na umělou plicní ventilaci (díky nafouknuté těsnící manžetě brání aspirací žaludečního obsahu).
Benigní postintubační stenóza trachey – projevuje se asi 3 měsíce od ukončení intubace (symptomatologie → dušnost, inspirační stridor, dráždivý kašel, pocit neodkašlání, pneumonie ze stagnace sekretu; terapeutické možnosti → endoskopické techniky, operační řešení, konzervativní léčba).
průdušky (bronchi principales)
- vytváří průduškový strom, dělí se na:
Průdušky se dělí podle počtu plicních laloků a do stran se rozbíhají asymetricky. Pravý bronchus je kratší (asi 3 cm), dělí se na tři větve, ve svém průběhu je širší a uložen svisleji, tím vzniká větší riziko aspirace (v 75 %). Levý bronchus je delší (4 – 5 cm), od trachey odstupuje téměř pod pravým úhlem, dělí se na dvě větve, přes něho se klade oblouk aorty. Každá větev vchází společně s cévou do jednoho segmentu. Stěna posledních bronchů neobsahuje chrupavku, má však více hladké svaloviny. Jsou vystlány vícevrstevným řasinkovým epitelem s mukózními a serózními žlázkami (postupně se snižuje na dvouvrstevný). Secernace hlenu za fyziologických podmínek činí asi 100 ml/24 hod. → chrání sliznici bronchů, svlažuje sliznici a fixuje škodlivé látky. Inervace svaloviny bronchů je zabezpečena autonomním nervovým systémem:
průdušinky (bronchioly)
Anatomický mrtvý prostor (AMP) – jde o objem vzduchu v oblasti dýchacích cest, kde neprobíhá výměna plynů, tj. prostor mimo alveoly (jedná se o dutinu ústní, nosní, hrtan, tracheu, bronchy). Činí zhruba 150 – 200 ml.
Funkční mrtvý prostor = AMP + nefunkční alveoly (v alveolech nedochází k očekávané výměně plynů (patologický stav). Příčinou může být: snížená perfúze alveolárních kapilár např. při plicním infarktu, plicní edém, ztluštění alveolárních membrán.
plicní sklípky (alveoly)
- alveoly jsou tvořeny plochým jednovrstevným respiračním epitelem
- optimální přestup plynů na alveolární úrovni je ovlivněn:
- výstelka alveolů je tvořena dvěma druhy buněk, jež jsou pokračováním výstelky z bronchiolů a alveolárních chodbiček:
- význam plicního surfaktantu
Poznámka
Nedostatek surfaktantu způsobuje nevzdušnost a kolaps alveolárních prostorů, např. u předčasně narozených dětí, kdy nejsou pneumocyty funkčně dozrálé → je snížená produkce surfaktantu → tím „nerozvinutí“ plic (respirační distress novorozenců). Snížené množství surfaktantu je i u kuřáků. Při mělkém dýchání dochází již po 30 min. k poklesu hladiny plicního surfaktantu. Naopak hluboké dýchání stimuluje pneumocyty typu II k produkci surfaktantu (význam dechové rehabilitace).
plíce (pulmo)
Plíce mají funkci dýchání, funkci metabolickou (např. konverzi angiotenzinu I na angiotenzin II), plicní oběh slouží jako nárazník krevního objemu.
- párový orgán, uložený v pravé a levé pohrudniční dutině
- barva plic je u dětí světle růžová, s přibývajícím věkem šedne a na povrchu se objevují tmavší pruhy a skvrny
- jehlancovitý tvar, plicní hrot (apex pulmonis) se promítá nad klíční kost, báze plicní (basis pulmonis) naléhá na bránici
- plochy plic – facies costalis, facies diaphragmatica, facies medialis (proti páteři a mediastinu), facies interlobares (mezi laloky)
- plíce se dělí na laloky (pravá plíce na 3, levá na 2) a dále každá na segmenty (pravá plíce má 10 segmentů, levá má 9 segmentů)
- plicní hilus (tzv. plicní branka) – jde o místo, kde do plic vstupují a vystupují tepny, žíly, nervy, bronchy, lymfatické cévy (stopka plicní)
- povrch plic pokrývá hladká, lesklá, serózní blána (pleura):
- plíce mají relativně málo senzitivních vláken, z toho důvodu nejsou nemoci plic provázeny bolestí, není-li současně postižena i pleura
- oběh plic – plíce mají tzv. dvojí oběh:
+
Obr. 78. Plíce – popis
+
Obr. 79. Poplicnice
mediastinum
Mezi pleurálními dutinami zůstává uprostřed prostor – mezihrudní prostor (mediastinum). Mediastinum lze topograficky dělit několika způsoby. Nejjednodušší je klinické dělení na přední a zadní mediastinum. Hranicí mezi předním a zadním mediastinem je linie po zadní stěně trachey a zadní stěně perikardu směrem k bránici.
- mediastinum přední – obsahem je thymus, trachea, srdce, velké cévy (v. brachiocephalica dx. et sin., v. cava superior, oblouk aorty), brániční nervy
- mediastinum zadní – je zde uložen jícen, aorta hrudní, vény, bloudivé nervy, truncus sympaticus, ductus thoracicus, v. azygos, v. hemiazygos