3.1
Základní pojmy Vyhlášky o správné lékárenské praxi
Definice
Úprava léčivých přípravků zahrnuje tyto činnosti
- ředění registrovaných léčivých přípravků neuvedených v § 3 odst. 8 písm. d) Vyhlášky o SLP
- rozpouštění nebo ředění sirupů, prášku pro přípravu injekčních přípravků
- přidávání injekčních roztoků do infúzí, pokud jsou prováděny v obalech určených k tomuto účelu nebo v případě sterilních léčivých přípravků pomocí zdravotnických prostředků zaručujících sterilitu. [4]
Tyto činnosti provádí pouze pracovník k tomu pověřený a po úpravě vždy kontroluje vzhled, množství a úplnost označení konečného léčivého přípravku.
Upravovat registrované LP je dovoleno pouze takovými postupy, které jsou v souladu se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). [4] Zákon o léčivech definuje SPC takto:
Definice
Souhrnem údajů o přípravku se rozumí písemné shrnutí informací o léčivém přípravku, které je součástí rozhodnutí o registraci léčivého přípravku a obsahuje informace podstatné pro jeho správné používání. [1]
Údaje v SPC jsou základním zdrojem informací pro lékaře, farmaceuty a další odborné pracovníky ve zdravotnictví. [4] [5]
Další podmínky úpravy, např. u neregistrovaných LP nebo LP registrovaných pouze v zahraničí, jsou konkretizovány v § 4 odst. 2 Vyhlášky o SLP. [4] [5]
Příklad
Příkladem úpravy léčivého přípravku je postup uvedený v SPC léčivého přípravku PAMYCON na přípravu kapek. Prášek pro kožní roztok.
Léčivý přípravek jako takový není určen k bezprostřednímu použití a musí být před vydáním do rukou pacienta v lékárně rozpuštěn. Lékárník připraví roztok v souladu s požadavky správné lékárenské praxe následujícím postupem:
Pomocí pinzety z lahvičky odstraňte hliníkový uzávěr a pryžovou zátku a k obsahu v lahvičce přidejte 10 ml vody na injekci. Po pečlivém uzavření lahvičky pryžovou zátkou obsah protřepávejte asi 1 minutu, vznikne nažloutlý roztok. Potom odstraňte pryžovou zátku a nasaďte na lahvičku kapátko. Datum přípravy roztoku vyznačte na krabičce. [49]
Definice
Individuální příprava léčivého přípravku je příprava LP pro jednotlivého pacienta podle pravidel uvedených v § 79 Příprava a úprava léčivých přípravků zákona o léčivech.[1] Léčivý přípravek připravený v rámci individuální přípravy se běžně označuje jako individuálně připravený léčivý přípravek (IPLP).
Příklad
Připravuji-li pro pacienta léčivý přípravek podle receptury uvedené na elektronickém receptu, jedná se o individuální přípravu.
Připravuji-li pro pacienta na volném prodeji léčivý přípravek obsahující např. Jarischův roztok, bílou vazelínu apod., jedná se také o individuální přípravu.
Osoba, která IPLP vydává, je povinna kontrolovat jeho vzhled, množství, obal a označení.
Mezioperační příprava je příprava meziproduktu, který je dále určen ke zpracování v téže lékárně. [4]
Příklad
Příklady meziproduktů: Aqua conservans
Definice
Hromadnou přípravou se rozumí
- příprava meziproduktu určeného k dalšímu zpracování u téhož poskytovatele zdravotních služeb nebo
- příprava konečného produktu léčivého přípravku bez návaznosti na lékařský předpis pro určitého pacienta nebo určité zvíře
Hromadně se často připravují LP, které bývají opakovaně předepisovány a připravovány podle receptu pro konkrétního pacienta, na žádanku podle požadavku oddělení nemocnice nebo prodávány bez lékařského předpisu. Bez receptu nelze vydat takový IPLP, jehož součástí je účinná látka ze skupiny separand nebo venen.
Definice
Technologický předpis je dokument, který předepisuje průběh přípravu a kontroly každého hromadně připraveného LP. [4]
Podle § 3 odst. 2 Vyhlášky o SLP se veškerá činnost související s přípravou léčivých přípravků musí dokumentovat, jinak řečeno je nutné o ní provést záznam. Součástí záznamu o hromadné přípravě jsou čísla certifikátů jednotlivých LL a PL a doby jejich použitelnosti.
Definice
Záznam o přípravě hromadně připravovaného léčivého přípravku obsahuje:
- název LP
- údaj o připraveném množství
- použité léčivé a pomocné látky včetně jejich množství, čísla certifikátů a výrobních šarží
- datum přípravy
- podpis pracovníka, který LP připravil a kontroloval
Průběh a rozsah kontroly hromadně připravených LP závisí na počtu najednou připravovaných kusů.
Jestliže pracovník připravuje hromadně do 20 balení konečného produktu léčivého přípravku, kontroluje:
- certifikát použitých LL, PL nebo směsí pomocných látek určených k přípravě
- úplnost dokumentace.
Jestliže pracovník připravuje hromadně množství nad 20 balení konečného produktu léčivého přípravku, jedná se o přípravu v tzv. šaržích. V tomto případě se provádí vstupní, mezioperační a výstupní kontrola podle předem vypracované dokumentace. Tyto záznamy o kontrolách včetně záznamů o propuštění každé šarže podepisuje vedoucí lékárník nebo jím pověřená osoba. Z každé šarže se uchovává po celou dobu své použitelnosti vzorek.
Technologický předpis musí být vypracován v případě, že lékárna připravuje
- do 20 balení konečného produktu léčivého přípravku podle § 3, 5 a 6 a podle § 9 odst. 1 a 2,
- nad 20 balení konečného produktu léčivého přípravku, v šaržích podle § 3, 5 a 6 a podle § 9 odst. 3,
- nad 20 balení konečného produktu léčivého přípravku, v šaržích podle § 3 odst. 8 písm. a) a c) s postupem podle písmene a),
- meziprodukt.
TP může existovat v písemné i elektronické formě a za jeho aktualizaci odpovídá vedoucí lékárník VL.
Definice
Mezi povinné údaje technologického předpisu, které se týkají vlastního přípravku, patří
- název přípravku
- složení a množství PL a LL v jednotce hmotnosti nebo objemu (navážky)
- postup přípravy
- použité pomůcky
- obalový materiál
- podmínky uchovávání a doba použitelnosti
- způsob označení a náležitosti dané signatury [4]
Součástí TP je také datum jeho vytvoření včetně podpisu pracovníka zodpovědného za tvorbu a vedoucího lékárníka zodpovědného za schválení. Technologický předpis se musí pravidelně kontrolovat, případně dle Českého lékopisu nebo Evropského lékopisu aktualizovat. Provedení kontroly event. aktualizace se vyznačí datem a podpisem vedoucího lékárníka. Vyřazené technologické předpisy musí být opatřeny datem ukončení platnosti a podpisem vedoucího lékárníka. [4] Všechny náležitosti TP jsou kontrolovány Státním ústavem pro kontrolu léčiv.
Pokud jsou současně splněny podmínky, že IPLP je připravován na lékařský předpis a pro konkrétního pacienta, technologický předpis není třeba.
Poznámka
V praxi existují případy, kdy nemusí být zcela jasné, zda je, nebo není třeba mít vypracovaný technologický předpis. Jedná se nejčastěji o tyto situace:
Lékař předepisuje opakovaně určitý IPLP a lékárna ho připravuje do zásoby proto, aby pacient nemusel čekat. V tomto případě je povinností mít technologický předpis, a to i tehdy, jestliže lékárna připravuje jediné balení „do zásoby“.
Požaduje-li lékař přípravu IPLP na žádanku, je opět nutné mít technologický předpis i v případě jediného balení. Jedná se o situaci, kdy není splněna podmínka přípravy pro konkrétního pacienta, protože IPLP odebírá lékař.
Příklad
Hromadně se v lékárnách často připravují např. Ušní kapky s peroxidem vodíku nebo Žaludeční kapky.
- Pro přípravu IPLP lze použít pouze ty léčivé látky a pomocné látky, které jsou uvedeny v Českém lékopisu 2017 (ČL 2017) nebo ve Vyhlášce č. 270/2013 Sb., o stanovení seznamu léčivých látek a pomocných látek, které lze použít pro přípravu léčivých přípravků.
- Použít lze pouze látky opatřené dokladem o jakosti (certifikátem).
- Pro přípravu IPLP se dají za určitých okolností použít i registrované LP. Jejich použití je lege artis pouze tehdy, pokud je tento způsob použití uveden v SPC daného přípravku. Výjimku tvoří případ, kdy na trhu není pro terapii dostupný takový registrovaný přípravek, který by umožnil dávkování vyznačené lékařem. V tomto případě se dá použít i registrovaný LP, který tento způsob v SPC nemá schválen. [4]
Poznámka
Pro přípravu se nikdy nesmí použít kosmetické přípravky, zdravotnické prostředky nebo doplňky stravy!
- Pro přípravu se dají použít i LL, PL a LP odebrané od jiné lékárny, pokud je to v souladu s rozhodnutím o registraci zdravotnického zařízení.
Poznámka
Lékárna může poskytnout jiné lékárně pouze takové léčivé přípravky, které sama připravila. Odebírající lékárnu musí mít lékárna připravující uvedenu v rozhodnutí o registraci.
Ostatní, tj. registrované LP, si mohou lékárny poskytovat pouze výjimečně a v množství nezbytně nutném.
- K přípravě se mohou používat pouze takové váhy, které mají přesnost navážky LL a PL o jeden řád vyšší, než je navažované množství. [4]
- Všechny pracovní předměty, nástroje, přístroje, zařízení a obaly, které se při přípravě používají, musí být zhotovené z materiálů, které neovlivní vlastnosti léčivého přípravku. Přístroje, které mohou jakýmkoli způsobem ovlivnit kvalitu výsledného LP, se musí pravidelně čistit a kontrolovat. I o těchto činnostech (např. sterilizace, metrologické kontroly) je třeba vést dokumentaci.
- K přípravě se v žádném případě nesmí použít léčivé a pomocné látky, u kterých uplynula doba jejich použitelnosti. Stejné pravidlo platí i pro látky, u nichž se při organoleptické kontrole zjistila závada.
- Jeden pracovník nemůže současně připravovat více léčivých přípravků. V takovém případě hrozí riziko záměny, chyby a následné poškození pacienta.
- Pro přípravu se mohou použít triturace s obsahem venena, omamné nebo psychotropní látky jen v případě, že u této triturace byla provozovatelem kontrolní laboratoře nebo lékárnou provedena kontrola totožnosti a obsahu těchto látek.
- Sterilní léčivé přípravky se připravují v prostorách s předepsanou třídou čistoty vzduchu, které se pravidelně kontrolují; třídy čistoty vzduchu jsou uvedeny v příloze č. 2 této vyhlášky.
- Triturací se rozumí dobře rozetřená směs léčivé látky s pomocnou látkou (obvykle laktózou) nebo roztok léčivé látky s pomocnou látkou, a to v tak vhodném poměru, aby umožňovala přesné navažování léčivé látky.
Příklad
Příklady triturací: 2% triturace tretinoinu ve vazelíně, 0,1% dexamethasonová triturace v propylenglykolu.
3.1.2
Voda v rámci individuální přípravy
K přípravě kapalných lékových forem se jako nejčastější vehikulum užívá voda. Český lékopis 2017 ČL 2017 uvádí tři typy vod. Jejich základní rozdíl spočívá v tom, pro jaké druhy léčivých přípravků jsou určeny.
- Voda čištěná/Aqua purificata
- Voda pro injekci/Aqua ad iniectabile, Voda na injekci
- Voda vysoce čištěná/Aqua valde purificata [7]
3.1.2.1
Definice a použití jednotlivých typů vod
Pro přípravu většiny IPLP je vhodná čištěná voda (Aqua purificata). Mezi její starší, ale stále v recepturách používaná synonyma patří Aqua demineralisata nebo Aqua destillata.
Požadavky na kvalitu, přípravu, podmínky uchovávání, dobu použitelnosti i kontrolu čištěné vody upravuje Vyhláška o SLP a dle zákona o léčivech také Český lékopis 2017.
Český lékopis 2017 definuje čištěnou vodu jako vodu určenou pro výrobu a přípravu léčiv, u nichž není požadováno, aby byly sterilní. Současně musí být prostá pyrogenních látek, pokud není předepsáno a schváleno jinak. ČL 2017 dělí čištěnou vodu na nerozplněnou a rozplněnou.
Čištěná voda nerozplněná se připravuje destilací, za použití iontoměničů, metodou reverzní osmózy nebo jinou vhodnou metodou z vody, která svou kvalitou vyhovuje požadavkům na pitnou vodu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 252/2004 Sb.
Čištěná voda rozplněná je čištěná voda, která je rozplněná do vhodných obalů a neobsahuje žádné přísady. Skladuje se za podmínek zajišťujících mikrobiologickou jakost požadovanou lékopisem. [7]
V současné době lze koupit rozplněnou čištěnou vodu v lékopisné kvalitě od výrobce Fagron a.s. a Dr. Kulich Pharma s.r.o. Aqua purificata v tzv. balení Bag in Box může být pro lékárnu výhodná z několika důvodů. Lékárna nemusí vlastnit přístroj pro přípravu čištěné vody a odpadá tak nutnost zajišťovat jeho pravidelnou údržbu včetně pravidelného testování kvality vody. Kvůli speciálnímu uzávěru balení nedochází ke zpětnému nasávání vzduchu do rezervoáru vody, a tak se snižuje riziko její kontaminace. Výrobce udává datum spotřeby originálního balení čištěné vody 24 měsíců, po otevření 3 měsíce.
Poznámka
Při prvním otevření balení Bag in Box musí lékárník nebo farmaceutický asistent vyznačit na obalu datum otevření, datum použitelnosti a připojit svou parafu.
+
Zdroj: Autor Fagron a.s., Aqua purificata Bag In Box, licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 1. Aqua purificata Bag in Box – příklad čištěné vody rozplněné do obalu zaručujícího prodlouženou dobou použitelnosti
+
Zdroj: Autor Fagron a.s., Aqua purificata, licence Creative Commons BY-SA 4.0.
+
Zdroj: Autor Fagron a.s., Aqua purificata, licence Creative Commons BY-SA 4.0.
Obr. 2. Aqua purificata – čištěná voda pro magistraliter přípravu nebo k oplachu laboratorního nádobí, doba použitelnosti je 24 hod po otevření
Voda pro injekci (Aqua ad iniectabile) je voda, která je určená pro výrobu a přípravu parenterálních přípravků. ČL 2017 rozlišuje Vodu pro injekci nerozplněnou a Sterilizovanou vodu pro injekce. Tyto typy nemají vlastní článek, jsou součástí článku Voda pro injekci.
Voda pro injekci nerozplněná je voda, která se získává destilací vody splňující požadavky na pitnou vodu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 252/2004 Sb., nebo z čištěné vody. Používá se tehdy, jestliže plní funkci vehikula.
Sterilizovaná voda pro injekci je voda pro injekci, která je rozplněná do vhodných obalů, uzavřených a sterilizovaných teplem za podmínek, které zajišťují, aby výrobek vyhovoval zkoušce na bakteriální endotoxiny. Neobsahuje žádné přísady. Používá se pro rozpouštění nebo ředění látek nebo léčivých přípravků pro parenterální podání.
Voda vysoce čištěná je voda, která je určená pro výrobu a přípravu léčivých přípravků, u nichž je nutné použít vodu vysoké biologické kvality s výjimkou případů, kde je požadováno použití vody pro injekci. [7]
3.1.2.2
Uchovávání
Nerozplněná aqua purificata se musí skladovat a distribuovat za takových podmínek, aby byl znemožněn růst mikroorganismů a předešlo se jiné kontaminaci.
Definice
Pokud je čištěná voda připravována v lékárně, lze ji uchovávat při teplotě nejvýše 25 °C a používat ji pro přípravu LP nejdéle po dobu 24 hodin od přípravy.
Pokud je po přípravě uchovávána při teplotě 2 až 8 °C, lze ji používat nejdéle po dobu 72 hodin. Aqua purificata se při tomto způsobu přípravy jímá do vymyté stojatky, která je označena signaturou s nápisem Aqua purificata, datem přípravy a parafou připravující osoby. [4]
Voda na injekci (Aqua pro injectione) uchovávaná ve vzduchotěsných obalech může být od okamžiku narušení celistvosti obalu použita pro přípravu nejdéle po dobu 24 hodin. Jestliže je používána jako Aqua purificata a je uchovávána při teplotě 2 až 8 °C, lze ji používat nejdéle po dobu 72 hodin. [4]
3.1.2.3
Kontrola
Pokud lékárna připravuje čištěnou vodu, je povinna zajistit kontrolu a údržbu přístroje pro přípravu čištěné vody. Současně musí zabezpečit i chemickou a fyzikálně-chemickou kontrolu vody nejméně jednou za dva měsíce a po každém zásahu do přístroje, pomocí něhož se voda připravuje. Mikrobiologická kontrola se vyžaduje nejméně dvakrát ročně. Při kontrole čištěné vody se postupuje dle platného lékopisu. [4]