1.7
Nemoci slinivky břišní
Poznámka
Slinivka břišní (pankreas) je orgán uložený za žaludkem. U dospělého člověka je dlouhá asi 12 až 16 centimetrů a má hmotnost 60 až 90 gramů. Je složena z hlavy, těla a ocasu.  Má dvě funkční jednotky. První jako exokrinní žláza produkující sekret s trávicími enzymy (trypsinem, amylázou a lipázou), které jsou vylučovány do duodena a druhá jako endokrinní žláza tvořená milionem Langerhansových ostrůvků, které jsou roztroušeny v tkáni a produkují hormony (inzulín a glukagon). [ https://www.wikiskripta.eu/w/Slinivka_b%C5%99i%C5%A1n%C3%AD]
1.7.1
Akutní pankreatitida
Souhrn
Akutní pankreatitida (AP) je akutní zánětlivý proces postihující morfologii a funkci slinivky břišní. Stav je provázen postižením morfologie a funkce řady vzdálených orgánů. Aktivované pankreatické enzymy (trypsin) vedou k autodigesci (samonatrávení) žlázy. Akutní pankreatitida patří mezi nejzávažnější a prognosticky nejnepříznivější náhlé příhody břišní.
Etiologie a patogeneze
  • Z 50-60 % je způsobeno nemocemi žlučových cest (choledocholitiáza, stenóza Vaterské papily), kdy dochází k akutní biliární pankreatitidě. Žluč proniká do pankreatického vývodu a vzniká otok a nekróza.
  • Z 20-40 % je příčinou abúzus alkoholu. Alkohol může toxicky ovlivňovat přímo metabolické procesy pankreatických buněk a vede k aktivaci pankreatických enzymů, které mají ve žláze následně autodigestivní efekt.
  • Další méně časté příčiny jsou:
    • polékové postižení (antivirotika, diuretika, imunosupresiva, cytostatika),
    • metabolické příčiny (při hyperparatyreoidismu - zvýšená sekrece parathormonu v příštítných tělíscích, těžké hypertriglyceridémii, urémii),
    • infekce (virus parotitidy - příušnic, Coxsackie, virová hepatitis, AIDS),
    • iatrogenně po ERCP (Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie),
    • hereditární příčiny (genové).
  • Přibližně u 10 % onemocnění se příčina nezjistí a v těchto případech hovoříme o idiopatické akutní pankreatitidě.
Základním příznakem je bolest lokalizovaná v nadbřišku s propagací do páteře. Bolest je typicky stálého, neproměnlivého charakteru a vyznačuje se neobyčejně velkou intenzitou. Zhoršuje se vleže na zádech a úleva přichází v předklonu. Časté je také zvracení. Časným příznakem těžké formy AP je tachykardie, hypotenze a horečka. Při dalším rozvoji nemoci dochází ke vzniku hypovolemického šoku vedoucího k selhání ledvin s oligurií či anurií. U těžké formy nastupuje rychle paralytický ileus. Dochází k rozvoji respirační insuficience, rozvíjí se ARDS (syndrom dechové tísně). Objevuje se mramorování kůže, které vzniká redistribucí krevního oběhu. Psychická změna je prognosticky velmi závažným znamením. [22] [18]
Dělení akutní pankreatitidy
Od počátku se pankreatitida vyvíjí jako lehká nebo těžká. Vzájemný přechod jedné formy ve druhou se neděje. Rozlišení je zásadní pro stanovení prognózy a volby léčebného postupu.
  • Těžká forma
    • V 15-20 % končí fatálně. U akutní nekrotizující pankreatitidy s nekrózou tkáně se mortalita pohybuje okolo 15%. Při totální nekróze jsou nejčastější příčinou úmrtí septické komplikace.
    • Je charakterizována multiorgánovým selháním se vznikem lokálních komplikací (absces, nekróza, pseudocysta).
  • Lehká forma
    • Není provázena orgánovou dysfunkcí a většinou dochází k plné funkci slinivky.
Diagnostika
  • Anamnéza
  • Klinické vyšetření
  • Laboratorní nález
    • Typické je zvýšení amyláz v krevním séru a moči. Významné je vyšetření lipázy krevního séra (zvýšení nastupuje pomaleji), v krevním obraze je leukocytóza. Je zvýšeno CRP, kdy hodnota více jak 150 mg/l podporuje diagnózu těžké formy pankreatitidy (norma CRP je do 8 mg/l). Také je zvýšená hodnota glykemie. Hypokalcemie (snížení hladiny draslíku v krvi) je známkou nepříznivého prognostického vývoje.
  • Zobrazovací metody
    • Zlatým standardem je ERCP vyšetření, které přináší cenné informace o biliárním systému. U alkoholické formy není indikováno.
    • Při kontrastní CT má zásadní význam pro odlišení lehké a těžké formy.
    • Sonografie a cholangiopankreatografie.
  • Léčba
    • Konzervativní. Je nezbytná intenzivní a komplexní léčba. Nic per os, zavedení nasogastrické sondy k odsávání žaludečního obsahu. Náhrada tekutin koloidními a krystaloidními roztoky (6–8 litrů /24 hod) za přesného monitorování oběhových parametrů a diurézy. Enterální výživa podávána do jejuna. Parenterální výživa u velmi těžkých forem nemoci, a to již ve velmi časných stadiích. U těžkých bolestí je nutné parenterální podání opiátů především fentanylového typu (nepodáváme morfium, které vyvolává spazmus Odiho svěrače). Cíleně se nasazují antibiotika, jelikož úmrtí na sepsi je velmi častou komplikací! Hyperglykemie vyžaduje podávání inzulinu. Dále je nutná podpora dýchání a psychického stavu nemocného.
    • Chirurgická. Rozmanitost patologický změn od edému k nekróze, abscesu a peritonitidě vyžaduje v indikovaných případech chirurgickou léčbu. Chirurgické řešení bývá také nutné u komplikací rozvíjejících se v průběhu dnů až týdnů po nástupu onemocnění. [18] [22]
1.7.2
Chronická pankreatitida
Souhrn
Chronická pankreatitida je vleklý zánět pankreatické tkáně, který vede k nezvratným změnám a náhradě funkční pankreatické tkáně vazivem. V pokročilých stádiích dochází ke vzniku exokrinní a později i endokrinní pankreatické nedostatečnosti.
Z etiologického hlediska je hlavní příčinou v 80 % abúzus alkoholu. Ostatní příčiny jsou uvedeny v následující tabulce.
Etiologická klasifikace chronické pankreatitidy
T
Toxickometabolická forma (alkohol, nikotin, hyperlipidemie, uremie, léky, toxiny)
I
Idiopatická forma (není známá příčina)
G
Genetická forma
A
Autoimunitní forma
R
Rekurentní (opakující se) akutní pankreatitida spojená s morfologickými změnami chronické pankreatitidy
O
Obstruktivní forma (obstrukce vývodu, například kamenem, nádorem, stenózou Vaterovy papily, cystami utlačující pankreatický vývod)
Nejčastějším příznakem je bolest, kterou udává 85-90 % osob. Pouze malá část má bezbolestnou formu chronické pankreatitidy. Pankreatická bolest je stálá. Doba trvání je několik hodin až dnů. Je lokalizována okolo pupku, odkud se šíří pod oba žeberní oblouky. Bolest se dostavuje záhy po jídle a bývá tak intenzivní, že nemocní se bojí jíst. Tím je způsobeno hubnutí a u některých nemocných je proto nutná nutriční podpora. Ikterus, mající obstrukční charakter, je vyvolán poruchou odtoku žluči stenózou intrapankreatické části žlučovodu. Stolice u těžké exokrinní insuficience bývá častá, objemná, mastná a s nestrávenými zbytky potravy. Pokročilé formy chronické pankreatitidy jsou provázeny diabetem. Asi u 2 až 3 % osob s chronickou pankreatitidou může být hlavní potíží vznik pankreatického ascitu (zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní). V ascitu nacházíme vysoké hodnoty amylázy a bílkoviny. U osob s ascitem lze asi u 10% současně nalézt i hydrothorax (přítomnost tekutiny v pleurální dutině).
Diagnostika
  • Anamnéza
  • Fyzikální vyšetření
  • Laboratorní stanovení enzymatické aktivity, kdy jsou zvýšené hladiny enzymů produkovaných pankreatem jak v krevním séru, tak i v moči.
  • Metody morfologického zobrazení pankreatu, jako je počítačová tomografie, magnetická resonance, endosonografie, ultrasonografie.
    • Vyšetření endokrinní pankreatické funkce
  • Genetické vyšetření
Léčba
    • Konzervativní léčba, při které jsou prioritou dietetická opatření, jako je absolutní zákaz alkoholu, vyloučení živočišných tuků, omezení cukrů při přítomnosti diabetu, bílkoviny v dávce 80 až 100g denně. Pacienti s malabsopčním syndromem musí být živeni definovanou nebo enterální výživou pomocí zatažené nasojejunální sondy. Léčba pomocí pankreatických enzymů (amylázy, lipázy, proteázy). Analgetika na bolest. Zde se také uplatňuje antisekreční terapie inhibitory protonové pumpy, například lékem Omeprazol. U osob s autoimunní formou nemoci jsou zásadní léčbou kortikoidy.
    • Endoskopická léčba je indikována u obstruktivní (překážka) formy nemoci. Podstatou je protětí Vaterovy papily a uvolnění toku pankreatického sekretu do duodena, k odstranění konkrementů nebo přemostění pankreatické stenózy. Lze ji využít při terapii pankreatických cyst (váčků-dutin).
    • Chirurgická léčba je radikální výkon spočívající v drenáži či resekci postižené části. [18] [22] [8]