Kapitola5
Rehabilitační ošetřování dle vybraných ošetřovatelských diagnóz
- Rehabilitační ošetřování lze rozdělit podle odbornosti na oblast neurologickou, chirurgickou, interní (kardiologii, respirační nemoci), gynekologickou, pediatrickou apod. V rámci rozsahu tohoto projektu bude zmíněna jen část specifické ošetřovatelské péče u vybraných diagnóz některých odvětví. Rehabilitace a rehabilitační ošetřování probíhající na jednotlivých odděleních je vysoce specifické a probíhá za spolupráce fyzioterapeutů a kvalifikovaných sester. V omezeném prostoru jsou stručně specifikovány základní determinanty ošetřování vybraných skupin.
- Parkinsonský syndrom se vyznačuje celkovou ztuhlostí (rigiditou), typický je fenomén ozubeného kola. Ve svalech je zvýšené napětí a končetiny jsou ve flekčním držení. Pacienti nemají dostatek pohybu, pro pacienta může být problémem i samotná chůze, schopnost rozejít se a následně se zastavit. Typické jsou drobné, šouravé kroky. Třes rukou je mimovolný, dochází k narušení jemné motoriky. V obličeji chybí mimika a gestikulace, řeč je pro pacienta obtížná. Rehabilitace představuje stejně důležité místo jako farmakologická léčba, měla by být uzpůsobena rozsahu postižení, konkrétní situaci a schopnosti spolupráce s pacientem. Aktivní cvičení podporuje vzpřímené držení těla, využívají se švihové pohyby končetin za doprovodu tleskání, bubnování apod., čímž je docíleno rytmické střídání končetin. Snažíme se odstranit malé šouravé krůčky, nacvičujeme chůzi po značkách k udržení přiměřené délky kroku a pacienta současně vyzýváme, aby se soustředil na souhyby horních končetin. Souhra horních a dolních končetin pozitivně ovlivňuje nejen rytmus chůze, ale i stabilitu nemocného. Dechová gymnastika je významná pro udržení pružnosti hrudníku. Nácvik soběstačnosti, každodenních činností, volba vhodných kompenzačních pomůcek usnadňující tyto činnosti v upraveném domácím prostředí je nejdůležitějším cílem rehabilitačního ošetřování.
- Poruchy hybnosti jsou souborem poruch projevující se změnou volních a mimovolních pohybů svalů nebo svalových skupin. Mezi poruchy hybnosti řadíme částečnou ztrátu schopnosti volních pohybů – parézu (neúplná obrna) nebo úplnou ztrátu schopnosti volních pohybů – plegii (úplná obrna). Představují závažné postižení centrální nervové soustavy. Projevuje se neúplným či úplným ochrnutím poloviny těla. Jak bylo zmíněno v úvodu, rehabilitace a rehabilitační ošetřování probíhající na spinální jednotce je vysoce specifické a probíhá za spolupráce fyzioterapeutů a kvalifikovaných sester.
- Rehabilitační ošetřování je zaměřeno na preventivní opatření a správné ošetřování. Aktivní činnosti mají zabránit spasticitě, bolesti v oblasti ramen, otokům dolních končetin a psychickým změnám. Ošetřovatelský tým přistupuje k pacientovi ze strany postižení, uspořádání nočního stolku na straně postižení umožňuje pacientovi snadnou dostupnost pro zdravou končetinu. Doporučené časové rozmezí pro polohování je dvouhodinový přes den, tříhodinový v noci, polohováním tlumíme spasticitu. Pacient schopný spolupráce pokračuje s aktivním cvičením a nácvikem sebeobslužných činností, jejich cílem je dosažení co nejmenší závislosti na jiné osobě. Zaměřujeme se na nezávislost při jídle, hygienických úkonech, sestra se snaží vytvářet podmínky, na které je pacient zvyklý. Používáme různé pomůcky, např. akupresurním míčkem, hrubší žínkou, masáží.
Příklad
Vysvětlete pojmy monoplegie, hemiplegie, hemiparéza, paraplegie, kvadruplegie a definujte vztah k poranění páteře a míchy.
- Roztroušená skleróza je autoimunní onemocnění, ze skupiny demyelinizačních onemocnění. Postupně dochází ke ztrátě myelinu v zánětlivých ložiscích a k postupné difuzní ztrátě axonů. V počátku nemoci se střídají období relapsů a remisí, postupně narůstá invalidita doplněná nadměrnou únavou.
- Rehabilitační úkony jsou zaměřené na spasticitu, svalovou sílu, porušenou koordinaci a důsledky ataxie. Každý nemocný vyžaduje specifický přístup zohledňující jednotlivou fázi onemocnění. Fyzioterapie je zaměřená na prvky motorického obratného učení (opakované pohyby za účelem zlepšení jejich kvality), adaptivní motorické učení a asociativní učení (vazba mezi podnětem a motorickým vstupem k podmiňování odpovědi) a neasociátivní motorické učení. Stimulační techniky se kombinují s inhibičními. Volit se může také Vojtova reflexní lokomoce, koncept manželů Bobathových apod. Jakákoliv forma pohybové aktivity musí akceptovat aktuální stav pacienta. Pohybovou aktivitu je vhodné zařazovat ráno a dopoledne (v průběhu dne narůstá i únava), zajištění vhodné pokojové teploty, teploty vody v bazénu, v rámci cvičební jednotky dbát na dostatečný odpočinek, nadměrná únava či přehřátí je signálem k přerušení činností. Skupinové cvičení působí pro pacienty motivačně, vhodné jsou aerobní aktivity, posilovací cvičení, plavání a cvičení ve vodě apod. Po konzultaci s lékařem, nácvikem s fyzioterapeutem, může pacient mít nastavený individuální cvičební plán.
- Cévní mozková příhoda je častou příčinou těžkého zdravotního postižení a rehabilitace má v péči o tyto pacienty dominantní roli. Pacient nejčastěji trpí senzomotorickou poruchou, poruchami kognitivních funkcí, hybností končetin, postižením hlavových nervů, poruchami citlivosti. Základem rehabilitace jsou fyzioterapeutické metody, kombinace Vojtovy metody, koncept manželů Bobathových a ergoterapie. Konkrétní postupy jsou zacíleny na aktuální stav pacienta. Nezbytnou součástí rehabilitačního ošetřování je polohování, péče o trofiku kůže a zabránění vzniku dekubitů. V lůžku pacienta provádíme pasivní pohyby – pohyby provádí jiná osoba nebo přístroj. Cvičením se zajišťuje fyziologická délka svalů, hybnost kloubů a propriocepce (schopnost nervového systému zaznamenávat změny vznikající ve svalech a uvnitř těla pohybem a svalovou činností). Pacient leží na zádech a sestra pomalu a plynule cvičí s dolní končetinou, kterou uchopí jednou rukou pod kolenem a druhou za patu, chodidlo se opírá o předloktí ruky. Končetinu pokrčí v koleni a přitáhne k tělu pacienta (trojflexe – ohnutí kolene, kyčle a zvednutí nohy). Protažení Achilovy šlachy se provádí na podložce, sestra jednou rukou fixuje kotník a druhou rukou drží patu pacienta opřenou o předloktí a přitahuje chodidlo mírně ke kolenu. Horní končetiny může sestra cvičit následovně: uchopí pacienta za zápěstí a celou končetinu vzpaží při fixaci ramene. Obdobně provede upažení horní končetiny, svým předloktím podepře předloktí pacienta a druhou rukou fixuje ramenní kloub. Při flexi a extenzi horní končetiny jednou rukou sestra přidržuje zápěstí a jednou rukou fixuje nad loketním kloubem. Ohýbání zápěstí provádí sestra tak, že ruku pacienta drží nad zápěstím a ruku ohýbá v zápěstí. Procvičování prstů se provádí tak, že sestra drží ruku v zápěstí a ohýbá pouze prsty a následně stejně procvičí pohyb palce. Polohování pacienta provádíme pravidelně, protože správnou polohou můžeme zabránit vzniku komplikací. Používáme základní polohy: polohu na zádech, na boku, na břiše (pronační polohu) a polohy, které odlehčují tělo (viz video č. 2). Po odeznění akutního období je péče zaměřena na nácvik rozvoje aktivní hybnosti a zahájení vertikalizace (poloha na bok, sed s nohama z lůžka, stoj, nácvik chůze). Používáme kompenzační pomůcky, vysoká chodítka, usnadňující stoj a chůzi. Vhodná je fyzikální terapie, vodoléčba, elektroanalgézie, nácvik řeči zahajuje logoped, procvičuje práci s dechem, s cílem reedukace dysfonie, dysartrie a dysfagie.
- Amputace dolní končetiny je ze somatického i psychického hlediska těžké trauma pro pacienta. Rehabilitaci ovlivňuje rozsah amputace, věk, pohlaví a kondice. Starší pacienti, kardiaci a diabetici jsou náročnou skupinou, vyžadující mnohdy interdisciplinární přístup.
- Rehabilitaci zahajujeme většinou s fyzioterapeutem. Kondici pacientů lze zlepšit pomocí dechového cvičení, vertikalizací, posilováním zdravých částí, kondičním cvičením, přesunům na lůžko a výcvikem soběstačnosti. V časné fázi ošetřování dbáme na prevenci kontraktur polohováním, pahýl nepodkládáme polštářem, pacient nesmí dlouho sedět. Pokud nemocný zvládne sed, pokračujeme s nácvikem přesunu na invalidní vozík. Prioritou je bezpečnost pacienta a prevence pádu. Následně trénujeme stoj a postupně i chůzi. Po zhojení a odstranění stehů je nutné pahýl otužovat, kůži ošetřovat. Vhodným obinadlem bandážujeme pahýl do mírně konického tvaru nad blízký kloub (u bércové amputace nad koleno, u amputace ve stehně fixujeme obvaz v ideálním případě otočkou kolem pasu). Hlavním cílem je bezpečné používání protézy a dalších protetických pomůcek a dosažení maximální sebeobsluhy. Pokud pacient bude v domácím prostředí používat vozík, fyzioterapeut vyhodnotí, zaměří a specifikuje konkrétní typ vozíku (na míru).
- Endoprotéza kyčelního kloubu je náhrada kyčelního kloubu, provádí se u mnoha starších lidí pro těžkou coxartrózu nebo po úraze. Cílem režimových opatření je zajistit kloubní náhradu co nejdéle v dobré kondici, dolní končetina nesmí být trvale přetěžovaná.
- V rámci rehabilitace pacient nejdříve dolní končetinu odlehčuje a následně postupně zvyšuje zátěž. Po operaci je nutné dodržovat správné postavení kyčelního kloubu v abdukci a nevytáčet dolní končetinu do zevní rotace. Pro udržení abdukce dolní končetiny se používá abdukční klín, který se vkládá mezi kolena. Zpočátku se také na operovanou končetinu nasazuje derotační botička pro lepší udržení středního postavení v kloubu. Vertikalizace po operaci se dle stavu pacienta nacvičuje od prvního dne po operaci. Začínáme sedem se spuštěnými končetinami z postele. Pokud nácvik pacient zvládne, přistupujeme k tréninku stoje v chodítku s nácvikem přenášení váhy. Pacient nesmí operovanou končetinu zatěžovat, udržuje ji v abdukci a středním postavení. Nácvik stoje a chůze provádí fyzioterapeut. Jako první vychází operovaná končetina, pacient se snaží dělat stejně dlouhé kroky a držet se vzpřímeně. Fyzioterapeut jde za pacientem. Následuje nácvik chůze o berlích, využívá se třídobý cyklus (obě berle vpřed najednou, nakloní trup dopředu, operovaná končetina se posune do úrovně berlí), ve třetí fázi dá zdravou končetinu mírně před berle. U starších pacientů je vhodné použít cyklus čtyřdobý. Fyzioterapeut jde za pacientem, slovně doprovází pacienta a je mu oporou fyzickou i psychickou. Po zvládnutí chůze s berlemi po rovině následuje nácvik chůze s berlemi do schodů a ze schodů s fyzioterapeutem. Pacient využívá obou berlí nebo jedné a zábradlí. Přibližně po třech až šesti měsících je povolena plná zátěž. Pacient je edukován o tom, že nesmí křížit operovanou končetinu přes střední čáru (addukce), dávat nohu přes nohu, nesmí přetáčet operovanou dolní končetinu špičkou dovnitř (vnitřní rotace). Poloha kyčelního kloubu by neměla přesahovat devadesát stupňů. Pro pacienta není vhodné nošení břemen nad pět kilogramů. Nevhodná je aplikace tepla na endoprotézu. Pacient by měl ležet na rovném a pevném lůžku, sedět na dostatečně vysoké židli, nejlépe s područkami a polstrováním. Nevhodné jsou dřepy, chůze je doporučena do pocitu únavy, nemocný by neměl přepínat své síly. Vhodná je jízda na kole, plavání a kratší procházky, pravidelné cvičení cca 50 minut denně. Úprava domácího prostředí vhodnými pomůckami je důležitá pro zvládnutí základních úkonů sebeobsluhy.
- Kardiovaskulární rehabilitace (KVR) je nedílnou součástí léčby kardiologicky nemocných. Cílem fyzioterapeuta a ošetřovatelského týmu je návrat a udržení fyzického, psychického, pracovního a emočního stavu nemocného. KVR se dělí na fázi nemocniční, časnou posthospitalizační, období stabilizace a poslední fáze je udržovací. Cílem nemocniční fáze je zabránit dekondici pacienta, tromboembolickým komplikacím a připravit nemocného k běžným denním aktivitám. Příkladem KVR může být pacient po akutním infarktu myokardu bez komplikací, který je stabilní bez přetrvávajících nebo vracející se ischemií. Klid na lůžku je nutný zpravidla 12-14 hodin, nemocný provádí pouze nezbytnou hygienu a strava je podávána u lůžka. Po uplynutí 12-24 hodin začíná s aktivním cvičením, pohyby horních a dolních končetin, dle fyzioterapeuta. Toleranci pohybové zátěže lze sledovat monitorací pulzu. Sledujeme subjektivní pocity pacienta, rehabilitace napomáhá překonat strach z fyzické aktivity a zvládnout stresovou situaci. Od 3, dne může pacient chodit po pokoji, postupně pod dohledem navyšuje zátěž tak, aby do propuštění zvládl chůzi do schodů (jedno až dvě patra). Při propuštění by měl být pacient edukován o redukci rizikových faktorů a následném pokračování KVR a rehabilitačním plánu. Posthospitalizační KVR je řízena jako individuální nebo ambulantní řízený trénink nebo následná lázeňská léčba. Intenzita tréninku musí být dostatečná, ale na druhou stranu bezpečná (lehce zjistitelná je optimální hranice zátěže, pokud je pacient během zátěže hovořit, je dostatečná, pokud je schopen zpívat, je nedostatečná a pokud je dušný, je příliš velká). Vhodné činnosti po lehké rozcvičce jsou jízda na rotopedu, ale i chůze, nyní populární nordic walking (svižná chůze s hůlkami). Kolektivní sporty (tenis, volejbal, fotbal apod.) se doporučují provádět s menším emočním zaujetím. Cílem pravidelného tréninku je kondici zlepšit a hlavně ji udržet. K dosažení optimálního efektu KVR je vhodné zapojit nejbližší rodinné příslušníky. [1, 5, 11, 14, 15]
Příklad
Domácí úkol: Zpracujte ošetřovatelský plán pro pacienta z výše uvedených oblastí, kterého jste měli možnost ošetřovat v rámci odborné praxe. Porovnejte ošetřovatelské intervence v oblasti rehabilitačního ošetřování s časovým odstupem.
+
Obr. 24. Lůžko nácvik vertikalizace
+
Obr. 25. Křeslo 1
+
Obr. 26. Křeslo 2
+
Obr. 27. Koupelna
+
Obr. 28. Toaleta
+
Obr. 29. Vana + sedák do vany
+
Obr. 30. Kuchyň
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Supine position, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 31. Poloha supinační
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Prone position, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 32. Poloha pronační
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Lateral position, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 33. Poloha na boku
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Sims position, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 34. Poloha na boku 2
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Fowler’s position, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 35. Fowlerova poloha
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Semi-Fowler’s position, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 36. Fowlerova poloha 2
+
Zdroj: Autor Glynda Reese Doyle, Jodie Anita McCutcheon, Bed at waist level, licence Creative Commons BY 4.0.
Obr. 37. Manipulace s pacientem
Zdroj: Autor Mgr. Jaroslava Knapová, Bc. H. Kafková, VOV Z486/02 – Polohování, licence Creative Commons BY 3.0.
Video 2. Polohování
Zdroj: Autor PhDr. R. Pacltová, VOV Z486/03 – Bandáž pahýlu dolní končetiny, licence Creative Commons BY 3.0.
Video 3. Bandáž pahýlu dolní končetiny