Kapitola3
Indikace založení stomie dle anatomického uložení
Pro orientaci v problematice je nutné znát anatomické poměry trávicího a močového traktu.
Gastrointestinální trakt je soustava dutých a parenchymatózních orgánů, zajišťujících nejen trávení.
  • Začíná dutinou ústní, kde je potrava rozžvýkána a promísena se slinami, přechází přes hltan a jícen do žaludku.
  • Žaludek je dutý orgán, který potravu shromažďuje a mechanicky rozmělňuje. Žaludek produkuje kyselé trávicí šťávy, obsahující kyselinu chlorovodíkovou, trávicí enzymy a mucin, který chrání žaludeční sliznici. Potrava se v žaludku mění na tráveninu (kašovitou hmotu zvanou chymus), která postupuje do duodena, jejuna a ilea, které tvoří tenké střevo.
  • Na trávicích procesech se významně podílí pankreatická šťáva, produkovaná slinivkou a žluč, produkovaná játry, jejichž vývodné cesty ústí na Vaterské papile do duodena. V horní části tenkého střeva (duodenum a horní část jejuna) dochází ke štěpení živin, v dolní části převažuje resorpce. Trávicí pochody v tenkém střevě probíhají 2–4 hodiny a trávenina se dostává přes ileocekální chlopeň do tlustého střeva (oblast slepého střeva).
  • Tlusté střevo se skládá z šesti úseků: slepé střevo (caekum), vzestupný tračník (colon ascendens), příčný tračník (colon transversum), sestupný tračník (colon descendens), esovitá klička (colon sigmoideum) a konečník (rectum). Stěna tlustého střeva má poměrně slabou svalovou vrstvu, obsahuje zevně vyklenutá místa (haustra coli) a velké množství hlenových žlázek produkujících hlen, který chrání sliznici před poškozením. Tlusté střevo neprodukuje žádné enzymy, ale probíhá zde kvašení, které je zodpovědné za tvorbu střevních plynů. Tekutá trávenina je zde zahuštěna do podoby stolice. Po naplnění rekta se spouští reflexním dějem vyprazdňování stolice, defekace. Tento děj lze potlačit vůlí, opakované potlačování může vést k ochabování svaloviny rekta a vzniku zácpy.
Urogenitální trakt je soustava zajišťující vylučování metabolitů, toxických látek z organismu močí, reguluje objem vody a solí, udržuje homeostázu organismu (stálost vnitřního prostředí).
  • Nejdůležitějším orgánem jsou ledviny, které vytvářejí moč. Funkční jednotkou ledviny je nefron, který v prostoru glomerulu filtruje krevní plazmu, kde vzniká primární moč, která je následně upravena na moč definitivní. Takto vytvořená tekutina proudí do močovodů, aktivní kontrakcí hladké svaloviny ve stěnách se dostává do močového měchýře. Zde se moč shromažďuje, po dosažení určitého objemu vzniká pocit nucení na močení. Mikčním reflexem a signálem z mozkové kůry dochází k vyprázdnění. Na dně močového měchýře je ústí močové trubice, která moč odvádí. V jejím průběhu jsou dva svěrače, vnitřní (nelze ho kontrolovat vůlí) a vnější, který kontrolovat lze.
V souvislosti se stomií je nutné zmínit povrch lidského těla a jeho ochrannou vrstvu, tvořenou kůží (cutis, derma).
  • Stomické pomůcky se fixují na kůži, vlastnosti a stav kůže může ovlivnit úspěšné hojení stomické rány.
    • Kůže je tvořena povrchovou vrstvou (epidermis), rohová vrstva zabraňuje vysychání pokožky. Odolnost proti prostupu mikroorganismů přes kůži do těla zajišťuje kyselý kožní plášť. Před poškozením ultrafialovým slunečním zářením pokožku chrání melanin.
    • Škára (corium) zajišťuje pružnost a pevnost kůže, je tvořena vazivovými a elastickými buňkami.
    • Podkožní vazivo se skládá z kolagenních a elastických vláken a buněk tukových. Kůže má vysokou regenerační schopnost. Po operaci, po zhojení operační rány a stomické sutury vzniká jizva a stomici tak musejí být velmi důslední při ošetřování a sledování známek komplikací.
Onemocnění, jejichž léčba často končí založením stomie na tenkém a tlustém střevě jsou nespecifické (idiopatické) střevní záněty, ileózní stavy, léčba dehiscence operační rány, léčba píštělí, perforace střeva, krvácení, ischemie, prekancerózy a nádory (maligní či benigní), poškození ozářením, nesprávný embrionální vývoj střeva, inkontinence a úrazy apod. Některé z nich budou níže blíže specifikované.
  • Crohnova choroba (Morbus Crohn) je nespecifický střevní zánět, který se vyskytuje častěji v mladém věku (20–30 let). Granulomatosní zánět submukozy se vyskytuje roztroušeně, nejčastěji v oblasti terminálního ilea. Jednou z komplikací onemocnění je tvorba píštělí s okolními orgány nebo tvorba abscesů v perianální oblasti. Hojením vzniká jizva a následné zúžení průsvitu střeva, objevují se stenotické úseky. Pasáž v těchto oblastech je zpomalena a stenóza je často řešena chirurgickou cestou, resekcí části střeva. Crohnova choroba je typická střídáním klidového a akutního stavu spojeného s bolestivostí, průjmy, rozvojem toxického megacolon (rozšíření tlustého střeva městnajícím střevním obsahem, stěna střevní má poškozenou inervaci, hrozí perforace střeva a následná peritonitida).
  • Ulcerozní kolitida je idiopatická proktokolititida postihující sliznici recta a tlustého střeva směrem orálně, projevující se tvorbou krvácejících vředů. Střevní stěna je oslabená ulceracemi, může perforovat nebo se maligně zvrhnout v adenokarcinom.
  • Zánětlivé postižení tlustého střeva infekční (způsobené např. Clostridium difficile) nebo neinfekční (např. postradiační proktokolitida po ozařování pánevních orgánů).
  • Divertikulóza tlustého střeva se projevuje tvorbou divertiklů, výchlipek nejčastěji v sigmoideu a colon descendens, které se mohou zanítit. Oslabená střevní stěna s nahromaděnou stolicí s bakteriemi může perforovat a způsobit peritonitidu.
  • Akutní ischemie střeva vzniká v důsledku aterosklerozy mezenterických arterií zásobujících střevo.
  • Prekanceroza, familiární adenomatózní polypóza vytváří mnohočetné střevní polypy s rizikem maligního zvratu.
  • Kolorektální karcinom je nejzávažnější indikací k založení stomie.
  • Perforace střeva úrazem či zánětem (např. fraktura pánevních kostí, poranění cizími předměty, poranění během invazivních vyšetření střev nebo vlivem perforace střevního zánětu).
  • U novorozenců se může vyskytnout:
    • Atrézie střeva (vrozené zúžení či nevyvinutí trubicovitého orgánu) v kterémkoli úseku.
    • Hirschprungova choroba (megacolon kongenitum), při které v určitém úseku střevní stěny chybí nervové buňky. Nervový systém je důležitý pro správnou pohyblivost střev a posun střevního obsahu. V důsledku poruchy vývoje parasympatických nervových zakončení, se postižený úsek střeva zúží a střevo nad tímto úsekem naopak rozšíří, protože se v něm hromadí stolice.
    • U nedonošenců se může vyskytnout nekrotizující enterokolitida, zánět sliznice střeva, která postupně nekrotizuje.
Onemocnění související se založením gastrostomie jsou neprůchodnost jícnu. Indikací může být také cesta zajištění výživy u pacientů s onkologickým, neurologickým onemocněním.
Onemocnění související se založením ezofagostomie je vrozená nebo získaná neprůchodnost jícnu.
Onemocnění související se založením stomie urogenitálního traku jsou nádory, úrazy a vrozené vývojové vady. Některé z nich budou blíže specifikované.
  • Nádor močového měchýře nebo prorůstající nádor z oblasti malé pánve, rozvoj vezikovaginální nebo vezikokolické píštěle.
Těžká inkontinence. Vrozené, nebo získané vývojové vady, u dětí s vrozenými malformacemi může být rozvinuta hydronefróza, vrozené nebo získané onemocnění na základě překážky v odtoku moči z pánvičky ledvinné. Spina bifida, rozštěp páteře může být příčinou poškození nervů pánevního dna a následnou trvalou inkontinencí. Extrofie (vnitřní „slizniční“ stěna orgánu obrácena na povrch těla), ektopie (výskyt mimo své obvyklé místo) močového měchýře, rozštěp nebo chybné uložení močového měchýře jsou další důvody, které mohou být indikací k vytvoření urostomie.[1, 2, 4, 5]