2.1
Dlouhodobá příprava
Plánovaný operační výkon je doporučen praktickým lékařem nebo lékařem specializované poradny např. mamologické, gastroenterologické, dermatologické apod. za spolupráce diagnostických pracovišť (sonografické, rentgenové, endoskopické apod.). Po vyšetření chirurgem je pacient seznámen s operačním výkonem. Pokud pacient s navrhovaným řešením souhlasí, je doporučen termín operace a jsou doporučena předoperační vyšetření. Tato vyšetření většinou pacient plánuje s praktickým lékařem a jejich rozsah se může lišit (dle operačního výkonu, přidružených onemocnění, věku pacienta apod.). Laboratorní vyšetření zahrnuje vyšetření krevního obrazu (hodnoty erytrocytů, leukocytů, trombocytů, hemoglobinu, hematokritu), vyšetření hemokoagulace (vyšetření krevní srážlivosti), vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Biochemická laboratoř hodnotí základní ionty (Natrium, Kalium, Chloridy), hladinu glykémie, jaterní testy a pankreatické enzymy, parametry funkce ledvin (urea, krea, kyselina močová), parametry výživové (celková bílkovina, albumin, prealbumin) a zánětlivé CRP (C-reaktivní protein). Biochemické vyšetření močového sedimentu vyloučí močovou infekci. Předoperační vyšetření může být doplněno o vyšetření HBsAg (Hepatitis B surface Antigen), HIV (Human immunodeficiency virus) a další, dle anamnézy pacienta, rozsahu výkonu či požadavku specialistů (internisty, anesteziologa, operatéra…). Výsledky laboratorních vyšetření by neměly být starší 2–3 týdnů (dle zvyklosti a standardů zdravotnického zařízení). Mezi další vyšetření patří EKG (elektrokardiografie), RTG (rentgenové vyšetření) srdce a plic u kuřáků a osob starších 40let (u mladších osob, pokud je k tomu důvod). S výsledky vyšetření pacient absolvuje interní konsilium, kde jsou jednotlivé výsledky pečlivě vyhodnoceny v souvislosti s plánovaným výkonem. V případě plánovaného operačního výkonu lze provést odběr krve pro vlastní potřebu, autotransfuzi. Odebraná krev je zpracována a vyrobené červené krvinky mohou být skladovány maximálně 42 dnů. Výhodou autotransfuze je vyloučení rizika přenosu infekčních chorob. Specifická příprava se týká níže uvedených případů:
  • Dlouhodobá antikoagulační léčba vyžaduje při chirurgických výkonech překlenovací léčbu LHWM (nízkomolekulárními hepariny). Riziko TEN (tromboembolické nemoci) a plicní embolie se zvyšuje s délkou a rozsahem operačního výkonu. Rizikově působí také obezita a imobilita. Vzhledem ke vzniku rizika krvácení, je vhodné monitorovat hodnoty INR (International Normalised Ratio) nebo hladinu koncentrace koagulačního faktoru Xa a následně upravovat antikoagulační léčbu. U pacientů užívajících dlouhodobě warfarin, je doporučeno vysadit tento preparát 4–7 dní před plánovaným výkonem a dle hodnot INR zahájit léčbu LHWM. Pokles INR lze urychlit podáním antidota warfarinu – vitaminu K, (Kanavit), podáním faktorů protrombinového komplexu (např. Protromplex) nebo zmražené plazmy (vždy záleží na závažnosti stavu pacienta a rozsahu výkonu). Indikací podání antidot může být časový faktor (akutní operační zákrok). Součástí prevence TEN je přikládání bandáží dolních končetin v perioperačním období, adekvátní hydratace a včasná mobilizace nemocného.
Poznámka
Antikoagulancia se rozdělují na přímá a nepřímá. Mezi přímá antikoagulancia řadíme přímé inhibitory trombinu/faktoru Xa (hirudin a jeho analoga, sartany, užívané per os a xabany, rovněž per os) a nepřímé inhibitory trombinu/faktoru Xa (heparin, užívaný intravenozně, LHWM, užívaný subkutánně a pentasacharidy, taktéž subkutánní podání). V současnosti jsou v České republice nová perorální anttikoagulancia NOAC (New oral anticoagulants), přímé inhibitory trombinu/faktoru Xa, dabigatran-etexilát (PRADAXA). Nepřímá antikoagulancia jsou např. warfarin a etylbiskumacetát.
  • Diabetes mellitus ohrožuje nemocného vznikem pooperačních komplikací, vyšší mortalitou a prodlouženou dobou hojení. Předpokladem nekomplikovaného průběhu perioperačního období je kompenzace onemocnění v rámci předoperační přípravy, dosažení hladiny glykemie v rozmezí 6–10 mmol/l. Operační zákrok představuje pro pacienta vysoké riziko hypoglykemie nebo naopak hyperglykemie, proto je nutná pravidelná monitorace hodnot.
    • Během dlouhodobé předoperační přípravy pacientovi pravidelně monitorujeme hladiny glykemie, popřípadě glykovaného hemoglobinu a C-peptidu (z diagnostických důvodů se využívá pro klasifikaci typu diabetu, není-li klinický průběh určující), dle rozsahu orgánových postižení může být požadováno vyšetření diabetologem nebo jiným specialistou (nefrolog, cévní chirurg apod.). Pacient s diabetem by měl být dle rozsahu výkonu hospitalizovaný 2–3 dny před plánovaným výkonem. Stejnou dobu by měla být vysazena PAD (perorální antidiabetika), dle typu preparátu a dle hodnot glykemie je pacientovi aplikován krátkodobě působící inzulin. Pacienti na dietě setrvávají na této dietě. V případě aplikace krátkodobě a dlouhodobě působících inzulínů je individuálně stanoven postup pro perioperační období.
    • Během krátkodobé předoperační přípravy pokračujeme v monitoraci hladin glykemie a před samotným operačním výkonem je pacientovi intravenózně aplikovaná 10% glukóza s inzulinem dle aktuální glykemie.
  • Onemocnění srdce, cév a komplikace s ním spojené představují nečastější riziko podílející se na peroperační mortalitě (25–50 %). Některé stavy vylučují samotný operační zákrok (akutní infarkt myokardu, dekompenzovaná hypertenze apod.), jiné vyžadují vyšetření a vyhodnocení funkční výkonnosti pacienta. Dle potřeby je standardní předoperační vyšetření doplněno o pravidelné kontroly krevního tlaku a EKG, echokardiografii, ergometrii (zátěžové EKG), biochemický odběr kardiomarkerů, apod. Rozsah vyšetření může být limitován urgencí operačního výkonu. Monitorace onemocnění kardiovaskulárního systému má v dlouhodobé přípravě svůj význam, tato onemocnění značně zvyšují riziko každé operace, ovlivňují rozhodnutí, jaký typ anestezie bude zvolen, některé stavy mohou být indikací k odložení operačního výkonu apod.
  • Onemocnění dýchacích cest a plicní komplikace se podílejí na pooperačních komplikacích 20–40 %. Rizikovým faktorem je kouření, obezita, druh anestezie, místo operačního zákroku (čím blíže bránici, tím se riziko zvyšuje). V předoperačním období by měl být pacient edukován o dechové rehabilitaci, kuřáci by měli abstinovat ideálně 4–8 týdnů, minimálně však 12–48 hod. před výkonem. Dle potřeby je standardní předoperační vyšetření doplněno o spirometrii, ASTRUP (vyšetření vnitřního prostředí), odběr sputa na mikrobiologické vyšetření, monitoruje se SpO2 (saturace krve kyslíkem). Profylakticky se před operačním výkonem mohou aplikovat bronchodilatancia nebo kortikoidy a antibiotika. (Např.: Pacienti s astma bronchiale z důvodu nebezpečí vzniku astmatického záchvatu užijí v den operace inhalační bronchodilatancia. Pacienti dlouhodobě užívající kortikoidy, jsou ohrožení insuficiencí nadledvin, proto je nezbytné podat kortikoidy peroperačně. Antibiotická profylaxe je v chirurgii všeobecně doporučena, snižuje výskyt bakteriálních komplikací (antibiotikum je vhodné vybrat s ohledem na bakterie vyskytující se v dané lokalitě), morbiditu, mortalitu a náklady na léčbu, vhodná je v prevenci infekční endokarditidy apod.).
  • Onemocnění ledvin a pacienti dialyzovaní mohou mít doplněné standardní předoperační vyšetření o vyšetření funkce ledvin dle rozsahu onemocnění a operačního zákroku. Jedná se o sonografii, CT (počítačová tomografie), izotopové vyšetření, laboratorní vyšetření apod. Funkční vyšetření ledvin zahrnuje vyšetření sérových koncentrací kreatininu a močoviny, vyšetříme-li současně koncentrace těchto látek i v moči ve 24 hodinovém sběru a změříme-li objem moči, můžeme zjistit jejich renální clearence. Mikrobiologické vyšetření kultivace moče vyloučí nebo odhalí přítomnost bakterií v moči.
    • Pokud ledviny nejsou schopny plnit dialyzační, resorpční a filtrační funkce, mluvíme o selhání ledvin. Proces, kterým dochází k odstraňování zplodin látkové přeměny, nazýváme dialýza. V případě hemodialýzy pacient musí pravidelně docházet na speciální dialyzační oddělení do zdravotnického zařízení, zpravidla 3x týdně. Hemodialýzu je vhodné provést několik hodin před plánovaným výkonem a po výkonu za 1–2 dny. Další variantou je peritoneální dialýza, která využívá pobřišnici jako membránu, přes kterou dochází k výměně tekutin a rozpuštěných látek z krve. Dialyzační tekutina se do dutiny břišní přivádí trvale zavedeným katetrem, dialýza probíhá v domácím prostředí většinou každou noc během spánku. Peritoneální dialýza u pacientů po operaci v dutině břišní se zahajuje zpravidla po zhojení operační rány. Dialyzovaní pacienti by měli být ve stabilizovaném stavu, sledujeme bilanci tekutin a nutriční stav pacienta. Dialyzovaní pacienti mají omezený příjem tekutin, je třeba sledovat krevní minerály, antibiotika mohou být podávána v nižších dávkách apod., všeobecná sestra si všímá těchto skutečností.
  • Onkologické onemocnění a postup jednotlivých léčebných kroků je předmětem konzilia multidisciplinárního týmu. Předmětem předoperační přípravy onkologických pacientů je dosáhnout optimálního nutričního stavu, mnohdy aplikací enterální nebo parenterální výživy u pacientů v malnutrici, zvládnutí chronické bolesti a psychická podpora pacienta.
  • Věk pacienta významně souvisí s předoperační přípravou. Specifickou skupinou jsou děti a senioři. U dětského pacienta je významnou částí předoperační přípravy edukace zákonných zástupců a spolupráce s nimi. Edukace před zákrokem je zaměřena na dobu lačnění, význam podávaných intravenózních tekutin jako prevence dehydratace, apod. Samozřejmě je respektován věk dítěte a ev. zapojení dítěte do rozhodovacího procesu. Vhodná je hospitalizace zákonného zástupce s dítětem. U starších pacientů stoupá riziko smrti v souvislosti s operačním výkonem, typická je polymorbidita (přidružená chronická onemocnění). Fyziologické změny a faktory, které vedou k poruše zdraví, se týkají těchto oblastí: omezená kardiovaskulární rezerva, snížená funkce ledvin, malá plicní rezerva, omezené rezervy GIT, termoregulace, imunitní odpovědi, snížené kognitivní funkce, zhoršená rovnováha, narušená chůze spolu s omezenou pohyblivostí, pády v anamnéze, senzorické postižení. Předoperační příprava je zaměřena na konkrétní stav jednotlivého pacienta. Zohledňuje celkový stav pacienta, jeho stav výživy a hydratace, úpravu stávající chronické medikace apod. Je vhodné volit šetrnou formu anestezie, protože mohou být ovlivněny kognitivní funkce pacienta, a tím ztížena následná rehabilitace a zotavení po operaci.
Na závěr anesteziolog vyhodnotí celkový fyzický stav pacienta a stanoví anesteziologické perioperační riziko dle klasifikace ASA (Americké společnosti anestezie). „Riziko je vyjádřením pravděpodobnosti smrti od zahájení anestezie až do 7. pooperačního dne.“ (Janíková, Zelinková, 2013, s. 28)
Klasifikace ASA má tyto stupně:
  • I. Zdravý pacient s běžným rizikem (např. operace pupeční kýly u zdravého pacienta).
  • II. Pacient s lehkým systémovým onemocněním (esenciální hypertenze apod.) s mírně zvýšeným rizikem.
  • III. Pacient se závažným systémovým onemocněním (angina pectoris, respirační insuficience apod.), které není dekompenzováno, se středně zvýšeným rizikem.
  • IV. Pacient s dekompenzovaným systémovým onemocněním, které ho neustále ohrožuje na životě (srdeční selhání apod.) s vysokým rizikem.
  • V. Moribundní pacient (pacient, u kterého nelze očekávat přežití 24 hodin, pokud bude či nebude operován) s velmi vysokým rizikem (např. ruptura aneurysmatu aorty).
  • VI. Akutní pacienti skupiny I. – II. se zvýšeným rizikem.
  • VII. Akutní pacienti skupiny III. – V. s vysokým až velmi vysokým rizikem. .[1]
V rámci dlouhodobé předoperační přípravy může být požadováno gynekologické vyšetření u žen, medikamentózní příprava nebo jiné specifické vyšetření (alergologické, endokrinologické apod.) dle klinického stavu pacienta. Všeobecná sestra se podílí na předoperační přípravě v rámci svých kompetencí a standardů zdravotnického zařízení. Mezi tyto činnosti patří: sběr ošetřovatelské anamnézy, měření fyziologických funkcí, odběr biologického materiálu, záznam EKG, příprava pacienta na speciální vyšetření, medikamentózní příprava, saturace bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb pacienta apod.[1, 2, 3, 4. 5]